〔B類〕
〔主動(dòng)公開(kāi)〕
清人社函〔2018〕271號(hào)
楊崇選委員：
您提出的《關(guān)于將“縣域內(nèi)住院率”納入清遠(yuǎn)市醫(yī)保支付年度考核指標(biāo)的提案》（第2018047號(hào)）收悉。經(jīng)研究，答復(fù)如下：
一、提案中認(rèn)為“雖然現(xiàn)在醫(yī)保支付制度按病種分值支付進(jìn)行了改革，但還沒(méi)有將醫(yī)改考核指標(biāo)大病不出縣納入到醫(yī)保支付年度考核指標(biāo)中去”。根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步完善我市病種分值結(jié)算辦法有關(guān)問(wèn)題的通知》（清人社[2016]98號(hào)），我市自2016年起，就從引導(dǎo)“大病不出縣”的落腳點(diǎn)把“醫(yī)療機(jī)構(gòu)跨縣（市）住院率≤20%”列入醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)，該指標(biāo)一方面充分尊重保障我市參保人在市級(jí)統(tǒng)籌范圍內(nèi)任一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自由就診住院的自主意愿和選擇權(quán)利，一方面反向鞭策引導(dǎo)市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)提高綜合服務(wù)能力和診療水平吸引縣域內(nèi)參保人就醫(yī)，達(dá)到醫(yī)?；既交ペA和諧格局。該指標(biāo)于2018年1月起實(shí)施的《清遠(yuǎn)市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)清遠(yuǎn)市醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用按病種分值結(jié)算實(shí)施辦法的通知》（清府辦[2018]2號(hào)，下稱“2號(hào)文”）中調(diào)整為15%，進(jìn)一步強(qiáng)化了政策導(dǎo)向作用。2017年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)市內(nèi)住院費(fèi)用結(jié)算考核指標(biāo)顯示，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)有11家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（占6.55%）、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)中有5家（占3.14%）醫(yī)療機(jī)構(gòu)跨縣住院率超過(guò)規(guī)定的20%被扣分。因此，提案中的“縣域住院率”與我市現(xiàn)行的“跨縣市住院率”兩個(gè)考核指標(biāo)是殊途同歸的，不需重復(fù)設(shè)置。
二、提案認(rèn)為“2014年-2016年....每年都有30%至40%的醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付給清遠(yuǎn)市之外的珠三角地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu).....影響了本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保應(yīng)收款的回收率”。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，近年來(lái)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費(fèi)用增長(zhǎng)較快，但占醫(yī)?；鹈磕曛С隹傤~仍未達(dá)到30%以上，平均約為10%。2016年我市醫(yī)醫(yī)保基金支出總額為25.37億元，其中異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費(fèi)用為2.74億元，占支出總額的10.80%，相對(duì)市內(nèi)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用15.17億元比例為18.06%；2015年我市醫(yī)醫(yī)?；甬?dāng)年支出總額為21.69億元，其中異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的費(fèi)用1.77億元占8.17%，相對(duì)市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用12.9億元的比例也僅為13.74%；2014年我市醫(yī)醫(yī)保基金當(dāng)年支出總額為18.94億元，其中異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的費(fèi)用1.39億元占7.33%，相對(duì)市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用9.56億元的比例也僅為14.52%。
另一方面，異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費(fèi)用占比雖逐年增長(zhǎng)，但市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用均嚴(yán)格按照病種分值結(jié)算辦法等相關(guān)政策足額進(jìn)行結(jié)算支付。原《清遠(yuǎn)市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用按病種分值結(jié)算實(shí)施辦法（試行）》（清人社[2014]198號(hào)）第八條規(guī)定，“當(dāng)年基金付費(fèi)總額應(yīng)不低于上年度基金付費(fèi)總額的105%，在保證當(dāng)年基金結(jié)余的前提下，不足部分從當(dāng)年度年征收總額8%的結(jié)余金中進(jìn)行補(bǔ)足”。實(shí)際上，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的差額結(jié)算問(wèn)題，主要是因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)和不合理增長(zhǎng)，在年度考核中各項(xiàng)考核指標(biāo)超標(biāo)而扣分。2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市內(nèi)住院醫(yī)療總費(fèi)用為21.06億元，比2015年增長(zhǎng)20.05%；其中統(tǒng)籌基金記賬金額為12.04億元，比2015年增長(zhǎng)23.89%。如我市某區(qū)人民醫(yī)院，2016年該院全年職工住院總費(fèi)用2137.29萬(wàn)元，增長(zhǎng)28.39%；居民住院總費(fèi)用14470.84萬(wàn)元，增長(zhǎng)20.99%，綜合統(tǒng)計(jì)住院總費(fèi)用增長(zhǎng)率為21.9%。特別是次均費(fèi)用增長(zhǎng)率為13.81%超過(guò)考核指標(biāo)（5%）達(dá)8.81%，該項(xiàng)費(fèi)用1239.09萬(wàn)元不予結(jié)算。
三、我市自2018年1月起已建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制,有效激勵(lì)市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控制醫(yī)療費(fèi)用、提高診療技術(shù)水平和綜合服務(wù)能力。2號(hào)文第四十條“建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制”規(guī)定，對(duì)同時(shí)具備以下兩個(gè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)：1)0%<當(dāng)年住院總費(fèi)用增長(zhǎng)率≤9%；2)次均費(fèi)用增長(zhǎng)率≤5%......各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制獎(jiǎng)勵(lì)金額上限為：三級(jí)500萬(wàn)元，二級(jí)300萬(wàn)元，一級(jí)100萬(wàn)元。
四、我市醫(yī)療保險(xiǎn)一直以來(lái)實(shí)施市內(nèi)市外差異化的支付政策。現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定參保人在市外不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線分別為600元/900元/1200元，比市內(nèi)住院提高了300元；而報(bào)銷比例職工統(tǒng)一降低20%、居民統(tǒng)一降低10%，已在支付政策上積極引導(dǎo)參保人盡量“大病不出市”。但從前述數(shù)據(jù)看出，參保人跨縣域就醫(yī)和市外就醫(yī)尋求更優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求正不斷釋放，異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算費(fèi)用因此逐年增加。其原因是治療常見(jiàn)病、大病重病等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源均集中在二、三級(jí)醫(yī)院乃至珠三角地區(qū)的三級(jí)醫(yī)院，市內(nèi)部分地域基層醫(yī)院看不好病甚至看不了病（如2017年超過(guò)20家基層醫(yī)院住院人數(shù)為0）。參保患者之所以跨地大量涌向二、三級(jí)醫(yī)院乃至市外就醫(yī)，尋求的是在基層、農(nóng)村等邊遠(yuǎn)地區(qū)相對(duì)缺乏的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，是跟著優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源走，而不是跟著報(bào)銷比例、跟著醫(yī)保政策指標(biāo)走。報(bào)銷比例在生命價(jià)值前顯得微不足道，這是參保群眾理性的選擇。
五、市衛(wèi)計(jì)局認(rèn)為，國(guó)家醫(yī)改任務(wù)目標(biāo)和我市建設(shè)衛(wèi)生強(qiáng)市要求縣域內(nèi)住院率應(yīng)達(dá)到90%左右，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣。該指標(biāo)是根據(jù)住院病人病案首頁(yè)等數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的，宏觀反映當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生綜合水平以及醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的改革情況，但不能細(xì)分至每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2號(hào)文在醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核制度中設(shè)定跨縣（市）住院率等七項(xiàng)考核指標(biāo)，使按病種分值結(jié)算實(shí)施辦法更加切實(shí)強(qiáng)化規(guī)范管理。
綜上，我局認(rèn)為在國(guó)家、省不斷推動(dòng)異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算方便群眾異地就醫(yī)的政策背景下，本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)著力加強(qiáng)軟硬件建設(shè)，通過(guò)不斷提高醫(yī)療服務(wù)能力和醫(yī)保管理水平以吸引市內(nèi)乃至市外參保人前來(lái)就醫(yī)，最終達(dá)到醫(yī)保患三方互贏和諧格局。
感謝您提出的寶貴意見(jiàn)，以及對(duì)我們醫(yī)保工作的關(guān)心與支持！
此復(fù)。
清遠(yuǎn)市人力資源和社會(huì)保障局
2018年8月10日
