莫文慶委員：
您提出的《關(guān)于將病種分值計(jì)算方法作適當(dāng)調(diào)整的建議》（第20170203號）收悉?，F(xiàn)答復(fù)如下：
提案提出“為更科學(xué)、合理地使用有限的醫(yī)保資源、保障參保人的權(quán)益，建議將目前醫(yī)保病種分值的計(jì)算辦法進(jìn)行細(xì)化、進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，將不同性別、年齡、是否入住ICU、是否搶救過、是否同一次住院同時(shí)多次手術(shù)的因素考慮進(jìn)去，調(diào)整后參保群眾自費(fèi)支付的費(fèi)用、總的醫(yī)保費(fèi)用支出并不會增加，使這種按病種分值的計(jì)算方法更具可操作性，更科學(xué)、更客觀公正體現(xiàn)疾病治療的實(shí)際成本費(fèi)用，充分保障了參保人的權(quán)益，同時(shí)避免各醫(yī)院在吃“分值差”多分醫(yī)保費(fèi)的情況，并且有利于合理控制住院醫(yī)療費(fèi)用?！钡慕ㄗh，我局基本認(rèn)同。
2014年以來我市市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施按病種分值結(jié)算,并且一直在改進(jìn)和完善病種分值結(jié)算辦法。
一、總額控制下的按病種分值結(jié)算辦法其基本思路是根據(jù)不同疾病不同診療方式的醫(yī)療費(fèi)用之間的比例關(guān)系，按照近三年的費(fèi)用情況對每一病種確定相應(yīng)的分值，大病重病“分值”高，小病輕病“分值”低。具體方式如下：一是成立由全市200名各?？茖＜医M成的醫(yī)療保險(xiǎn)專家?guī)臁６谴_定常見病種的病種分值。按“國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)”（ICD-10）廣泛調(diào)查統(tǒng)計(jì)定點(diǎn)醫(yī)院近三年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案數(shù)據(jù),篩選出涵蓋全市發(fā)生例數(shù)5例以上的病種共2363種；2015年在此基礎(chǔ)上通過細(xì)化ICD9手術(shù)碼區(qū)分手術(shù)治療與常規(guī)治療，按不同的診療方式再細(xì)分至4516種；2016年8月起我局組織開展病種分值糾編工作，以2015年1月至2016年7月我市已結(jié)算的住院費(fèi)用為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，對我市現(xiàn)行病種分值庫進(jìn)行糾編及增編，于2017年2月6日下發(fā)執(zhí)行《清遠(yuǎn)市住院病種分值庫及診治編碼庫》（2017年版），2017版病種分值庫能夠比較客觀的反映出我市每個(gè)病種的平均分值。
二、根據(jù)《關(guān)于印發(fā)〈清遠(yuǎn)市醫(yī)療保險(xiǎn)病種分值結(jié)算醫(yī)院系數(shù)確定辦法〉（試行）、〈清遠(yuǎn)市醫(yī)療保險(xiǎn)病種分值結(jié)算病種分值確定辦法〉（試行）的通知》（清人社﹝2015﹞33號）的規(guī)定：“參保人當(dāng)次發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用除以上年度病種分?jǐn)?shù)單價(jià)后，高于該醫(yī)療機(jī)構(gòu)對應(yīng)病種分?jǐn)?shù)2.5倍的，高于部份分?jǐn)?shù)納入該病種加分結(jié)算。參保人當(dāng)次發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用除以上年度病種分?jǐn)?shù)單價(jià)后，低于該醫(yī)療機(jī)構(gòu)對應(yīng)病種分?jǐn)?shù)40%以下的，按非常見病種分?jǐn)?shù)計(jì)算?！痹谝欢ǔ潭壬舷拗漆t(yī)療機(jī)構(gòu)各病種住院醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，同時(shí)對存在并發(fā)癥、危急病癥、ICU重癥病人和多次手術(shù)的住院病例給予一定程度補(bǔ)償；此外，對病種分值遠(yuǎn)高于2.5倍的大病病案,我局出臺了《關(guān)于進(jìn)一步完善我市病種分值結(jié)算辦法有關(guān)問題的通知》（清人社〔2016〕98號），規(guī)定“單次住院醫(yī)療費(fèi)用三級醫(yī)院15萬元及以上、二級醫(yī)院8萬元及以上的病案作為大病病例進(jìn)行單議，評審合格的，按實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用作為獨(dú)立項(xiàng)目在每年醫(yī)療保險(xiǎn)基金決算提取風(fēng)險(xiǎn)金中列支?！?/p>
三、任何一個(gè)病例組合系統(tǒng)獨(dú)有其特定的應(yīng)用范圍，病種分值也不例外，由于病種分值的分類基礎(chǔ)是診斷和操作，為此，只有那些診斷和治療方式對病例的資源消耗和治療結(jié)果影響顯著的病例，才適合使用病種分值作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整工具。一般而言，急性住院病例屬于此種類型，而門診病例、康復(fù)病例、需要長期住院的病例，病種分值往往不適用。由于疾病的復(fù)雜性和不確定性，每個(gè)病種在不同患者、不同治療方式下的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用均有差別，想用一個(gè)病種分值客觀對應(yīng)每個(gè)病例的實(shí)際花費(fèi)是不科學(xué)也是不可能的，最科學(xué)的方法是用一個(gè)病種的不同治療方式下的平均費(fèi)用計(jì)算出對應(yīng)分值，從而客觀反映該病種在所有病種中的占比；且現(xiàn)有的信息化程度和醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼員數(shù)質(zhì)量均達(dá)不到用不同分值精確反映每個(gè)病例的實(shí)際花費(fèi)的要求，如全市181家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有資質(zhì)的編碼員僅有12名。
感謝您提出的寶貴意見，以及對我們醫(yī)保工作的關(guān)心與支持！
此復(fù)。
清遠(yuǎn)市人力資源和社會保障局
2017年4月12日
