各協(xié)議服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)，各縣（市、區(qū)）衛(wèi)計局、社保局，市社保局：
根據(jù)《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》（人社部發(fā)〔2012〕70號）、《關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險付費總額控制經(jīng)辦規(guī)程的通知》（人社廳發(fā)〔2012〕113號）、《印發(fā)〈清遠(yuǎn)市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用按病種分值結(jié)算實施辦法〉（試行）的通知》（清人社〔2014〕198號）和《關(guān)于印發(fā)清遠(yuǎn)市〈清遠(yuǎn)市醫(yī)療保險病種分值結(jié)算醫(yī)院系數(shù)確定辦法〉（試行）、〈清遠(yuǎn)市醫(yī)療保險病種分值結(jié)算病種分值確定辦法〉（試行）的通知》（清人社〔2015〕33號）規(guī)定，通過分析2013年度至2015年度結(jié)算數(shù)據(jù)，充分征求各醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)部門的意見,經(jīng)市政府同意，現(xiàn)對進一步完善我市病種分值結(jié)算辦法有關(guān)問題明確如下：
一、醫(yī)療機構(gòu)集團的劃分
從2016年起，按醫(yī)療機構(gòu)等級劃分醫(yī)療機構(gòu)集團，即：三級醫(yī)院為第1集團，二級醫(yī)院為第2集團，一級醫(yī)院為第3集團。
二、醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)的確定
（一）各醫(yī)療機構(gòu)按近3年住院次均費用確定其醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)，近3年醫(yī)療機構(gòu)次均費用增長超過5%的，超出的住院醫(yī)療費用不納入醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)計算。
各醫(yī)療機構(gòu)按住院次均費用占所在集團總體住院次均費用的比例（小數(shù)點后保留兩位，四舍五入）計算醫(yī)療機構(gòu)住院次均費用系數(shù)，按住院次均費用系數(shù)確定醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)。
各醫(yī)療機構(gòu)集團的醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)上限均為1.00，第一集團的下限為0.9，第2集團、第3集團的下限均為0.85。
（二）新增醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)院系數(shù)固定為所在集團的系數(shù)下限，2個醫(yī)療保險年度內(nèi)保持不變。新增醫(yī)療機構(gòu)集團按新增醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年統(tǒng)籌基金應(yīng)支付總額調(diào)整當(dāng)年集團結(jié)算總控額。
（三）醫(yī)療機構(gòu)所處集團變更時，按上述規(guī)則重新確定該醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)，未發(fā)生集團變更的醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)保持不變。
三、醫(yī)療機構(gòu)考核指標(biāo)
按照《關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險付費總額控制經(jīng)辦規(guī)程的通知》（人社廳發(fā)〔2012〕113號）的規(guī)定，自2016年度起，設(shè)定四項考核指標(biāo)對醫(yī)療機構(gòu)進行考核：
（一）次均費用增長率
按各醫(yī)療機構(gòu)各險種上年度實際住院醫(yī)療費用結(jié)算總額除以上年度住院人次計算各醫(yī)療機構(gòu)上年度住院次均費用，按各醫(yī)療機構(gòu)各險種當(dāng)年住院總費用除以當(dāng)年住院人次計算各醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年住院次均費用，各醫(yī)療機構(gòu)各險種的住院次均費用增長率控制指標(biāo)為≤5%，住院次均費用增長率＞5%的，超出部分在當(dāng)年年終結(jié)算時折算為病種分?jǐn)?shù)扣減，扣分公式如下：
住院次均費用增長率＝當(dāng)年住院次均費用÷上年度住院次均費用×100%－100%
住院次均費用增長超出扣分＝（住院次均費用增長率－5%）×當(dāng)年住院總費用÷所在集團上年度分?jǐn)?shù)單價
（二）重復(fù)住院率
各醫(yī)療機構(gòu)各險種的年度重復(fù)住院率控制指標(biāo)為≤20%，重復(fù)住院率＞20%的，超出部分在當(dāng)年年終結(jié)算時折算為病種分?jǐn)?shù)進行扣減：
重復(fù)住院人次＝住院總?cè)舜?住院總?cè)藬?shù)
重復(fù)住院率＝重復(fù)住院人次÷住院總?cè)舜巍?00%
重復(fù)住院率超出扣分＝（重復(fù)住院率-20%）×當(dāng)年醫(yī)療機構(gòu)總得分
（三）大型設(shè)備檢查陽性率
參保人市內(nèi)住院大型設(shè)備（CT、MRI、大型X光機）檢查陽性率控制指標(biāo)為≥70%（本考核項目由市衛(wèi)計局分別提供城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的檢查陽性率），各險種大型設(shè)備檢查陽性率＜70%的，在當(dāng)年年終結(jié)算時折算為病種分?jǐn)?shù)扣減，扣分公式如下：
大型設(shè)備檢查陽性率超出費用＝（70%-當(dāng)年大型設(shè)備檢查陽性率）×當(dāng)年大型設(shè)備檢查總費用
大型設(shè)備檢查陽性率超出扣分＝大型設(shè)備檢查陽性率超出費用÷所在集團上年度分?jǐn)?shù)單價
（四）跨縣（市）住院率
醫(yī)療機構(gòu)跨縣（市）住院率（以下簡稱跨區(qū)域住院率）的控制指標(biāo)為≤20%，其中清遠(yuǎn)市市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院、市婦幼保健院和市慢性病防治醫(yī)院不參與此項考核，各醫(yī)療機構(gòu)各險種跨區(qū)域住院率＞20%的，在當(dāng)年年終結(jié)算時折算為病種分?jǐn)?shù)扣減，扣分公式如下：
跨區(qū)域住院人次＝住院總?cè)舜危鶎俚貐⒈Ｈ俗≡喝舜?/p>
跨區(qū)域住院率＝跨區(qū)域住院人次÷住院總?cè)舜巍?00%
跨區(qū)域住院率超出扣分＝（跨區(qū)域住院率－20%）×當(dāng)年醫(yī)療機構(gòu)總得分
四、精神疾病實行床日結(jié)算
精神疾病住院費用，實行按床日結(jié)算，具體結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)如下：一級醫(yī)療機構(gòu)每床日140元，二級醫(yī)療機構(gòu)每床日160元，三級醫(yī)療機構(gòu)每床日180元。各醫(yī)療機構(gòu)精神疾病住院費用從本集團總控額中支付。
五、建立大病單議機制
各醫(yī)療機構(gòu)2.5倍加分的病案，由市社保局每季度組織各集團醫(yī)療機構(gòu)派遣醫(yī)療專家進行集中互評。評審合格病案，按規(guī)定進行結(jié)算；評審不合格的病案，不予結(jié)算，按該次住院總費用除以所在集團上年度分?jǐn)?shù)單價折算為分?jǐn)?shù)后進行5倍扣減。
單次住院醫(yī)療費用三級醫(yī)院15萬元及以上、二級醫(yī)院8萬元及以上的病案作為大病病例進行單議，由市社保局每季度組織各集團醫(yī)療機構(gòu)派遣醫(yī)療專家進行集中互評。評審合格的，按實際醫(yī)療費用結(jié)算（不含參保人個人支付、城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民大病補充醫(yī)療保險支付）,結(jié)算費用作為獨立項目在每年醫(yī)療保險基金決算提取風(fēng)險金中列支；評審不合格的，不予結(jié)算，并按該病案醫(yī)療費用5倍折算分?jǐn)?shù)進行扣分。
六、其他
市社保局應(yīng)及時分析非常見病種和2.5倍以上加分病種規(guī)律，開展病種分值增編和糾編工作，及時公示2016年度市內(nèi)住院結(jié)算總控額、各醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)和病種分?jǐn)?shù)參考單價。
本通知自2016年1月1日起實施，有效期至2020年12月31日，其他規(guī)定與本通知有沖突的，以本通知為準(zhǔn)。本通知執(zhí)行過程中遇到的新情況、新問題，請及時向市人力資源和社會保障局反映。
清遠(yuǎn)市人力資源和社會保障局 清遠(yuǎn)市衛(wèi)生和計劃生育局
2016年5月6日
抄送：市財政局
