清遠XX醫(yī)院未按規(guī)定書寫病歷案
一、案例基本信息采集
案例類型： 行政處罰（醫(yī)療質(zhì)量管理）
供稿人： 陸 通
審稿人： 梁富文
檢索主題詞： 病歷書寫、醫(yī)療質(zhì)量管理
二、案例正文采集
【案情簡介】
2022年7月28日，清遠市衛(wèi)生健康局執(zhí)法人員對位于清遠市新城XX路的清遠XX醫(yī)院進行衛(wèi)生監(jiān)督檢查，現(xiàn)場抽查患者劉某病歷資料，見彩色超聲檢驗報告單的申請醫(yī)師和診斷醫(yī)師只有打印的姓名，無手寫簽名，檢驗報告單里的檢驗者和審核者均是打印簽名，無手寫簽名；患者劉某的理療科治療記錄表無醫(yī)生簽名。以上事實有《現(xiàn)場筆錄》、《詢問筆錄》、現(xiàn)場照片、患者檢查報告單和治療記錄表等病歷資料復印件等為證。當事人的相關行為違反了《病歷書寫基本規(guī)范》第三條、第八條第一款、第三十一條和《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第九條第一款、第十五條第一款的規(guī)定，應當給予行政處罰。經(jīng)審批同意，于2022年7月28日立案。
【調(diào)查與處理】
2022年7月29日，清遠XX醫(yī)院法定代表人劉某衛(wèi)和醫(yī)師劉某峰接受清遠市衛(wèi)生健康局調(diào)查，承認因工作忙沒及時在病歷上簽名，當事人提供的資料中醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證的機構名稱和營業(yè)執(zhí)照名稱不相符，劉某衛(wèi)解釋說清遠XX醫(yī)院是清遠XX綜合醫(yī)院有限公司開設的醫(yī)院，所以當事人主體應認定為清遠XX綜合醫(yī)院有限公司。
2022年8月1日，經(jīng)辦案人員合議，結合當事人違法事實，依據(jù)《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第四十七條第（四）項，擬對當事人給予警告，并處罰款人民幣10000元整的行政處罰。
2022年8月8日，清遠市衛(wèi)生健康局對該公司發(fā)出《行政處罰告知書》，給予警告并處罰款10000元的行政處罰，當事人未提出陳述、申辯；經(jīng)法制審核，2022年8月8日，清遠市衛(wèi)生健康局對當事人發(fā)出《行政處罰決定書》，給予警告并處罰款10000元的行政處罰，該公司未提出行政復議、行政訴訟，于2022年8月10日履行該行政處罰決定。2022年8月11日，清遠市衛(wèi)生健康局派出執(zhí)法人員對該醫(yī)院進行現(xiàn)場整改復查，暫未發(fā)現(xiàn)相關違法行為，2022年8月12日本案結案。
【法律分析】
清遠XX醫(yī)院持有有效《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，主體明確，承辦案件的兩名執(zhí)法人員均持有有效的行政執(zhí)法證。執(zhí)法人員在調(diào)查過程中針對每項違法行為均做了針對性調(diào)查和取證。
該案中，清遠XX醫(yī)院未按規(guī)定書寫病歷，違法事實清楚。病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，能如實反映患者就診全過程，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，病歷就顯得尤為重要，在解決醫(yī)療糾紛或鑒定醫(yī)療事故起到關鍵作用，所以病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。清遠XX醫(yī)院病歷質(zhì)量管理不到位，書寫不完整，部分病歷資料沒有醫(yī)師的有效簽名，所幸未造成醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故。當事人經(jīng)執(zhí)法人員教育后，也深刻認識到錯誤并承諾加強管理，認錯態(tài)度良好，且當事人未按規(guī)定書寫病歷這一違法行為首次被查處，可適當從輕處理。該違法行為違反了《病歷書寫基本規(guī)范》第三條、第八條第一款、第三十一條和《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第九條第一款、第十五條的規(guī)定，適用《廣東省衛(wèi)生廳關于規(guī)范行政處罰自由裁量權的試行規(guī)則》第十二條第（二）項，依據(jù)《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第四十七條第（四）項的規(guī)定，給予當事人警告，并處罰人民幣10000元整的行政處罰。綜合以上，清遠市衛(wèi)生健康局對清遠XX醫(yī)院作出的行政處罰，事實清楚，證據(jù)確鑿，法律和裁量運用適當，程序合法。
【典型意義】
?。ㄒ唬┳詮尼t(yī)院實施機打病歷或者電子病歷管理后，對病歷的及時性、規(guī)范性監(jiān)督檢查成為了衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法需要破解的難題之一。在信息化時代，衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法人員應加強對醫(yī)療信息化相關基礎知識的掌握，要緊跟時代發(fā)展的步伐，通過信息化手段加強對監(jiān)管對象的監(jiān)管，更好的適應時代發(fā)展的需求，有效制止違法行為，護衛(wèi)人民健康權益。
?。ǘ┽t(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院發(fā)展永恒的主題，加強醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管也是保障群眾健康權益有效抓手之一。從該案件查辦情況來看，醫(yī)療質(zhì)量管理落實情況不容樂觀。各級各類衛(wèi)生行政主管部門要加強《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》的宣傳貫徹；進一步落實醫(yī)療質(zhì)量管理的主體責任，建立健全管理制度，嚴格貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，穩(wěn)步提升醫(yī)療質(zhì)量。
?。ㄈ┘哟髮`反《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》的案件查處力度。只有加大對違法行為處罰力度，才能有效遏制違法行為的發(fā)生，特別在當今醫(yī)療糾紛居高不下的情況下，只有醫(yī)療質(zhì)量提高了，才能減少醫(yī)療事故的發(fā)生，才能進一步降低醫(yī)療風險，這就要求衛(wèi)生監(jiān)督部門對各醫(yī)療機構加強監(jiān)督，加大處罰力度，降低違法行為發(fā)生。
