2020年8月，連州市醫(yī)療總院依托醫(yī)共體智慧基層信息管理平臺信息共享、互聯(lián)互通優(yōu)勢，成立了連州市醫(yī)療總院慢病管理中心，醫(yī)共體各成員單位均成立分中心。慢病管理中心管理團(tuán)隊由牽頭醫(yī)院心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科專家，?？谱o(hù)士、質(zhì)控科和網(wǎng)絡(luò)信息員組成，全面負(fù)責(zé)完善慢病管理相關(guān)制度及工作流程、開展日常工作督導(dǎo)、健康教育和健康促進(jìn)及慢病管理數(shù)據(jù)分析，指導(dǎo)縣級專家聯(lián)同成員單位分中心工作人員向轄區(qū)內(nèi)居民提供一體化、連續(xù)性、同質(zhì)化、全方位的慢病管理服務(wù)，明確各級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為相應(yīng)階段慢性疾病提供的醫(yī)療服務(wù)，并按病情變化情況進(jìn)行及時便捷的轉(zhuǎn)診，逐步實現(xiàn)慢性病治療從傳統(tǒng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科診療到專業(yè)化治療。
連州市醫(yī)共體慢性病管理中心整合縣、鎮(zhèn)、村三級醫(yī)療資源，牽頭醫(yī)院心血管、內(nèi)分泌專科專家團(tuán)隊，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生團(tuán)隊和鄉(xiāng)村醫(yī)生分工協(xié)作，實施分級、分標(biāo)、團(tuán)隊網(wǎng)格化分片管理的慢病管理模式。中心將高血壓、糖尿病人群分為高危組、中危組、低危組三個等級，對應(yīng)紅標(biāo)、黃標(biāo)、綠標(biāo)進(jìn)行分標(biāo)管理。嚴(yán)格落實紅標(biāo)患者由縣級醫(yī)院重點管理與治療，黃標(biāo)患者由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理與治療，綠標(biāo)患者由村衛(wèi)生站協(xié)同隨訪管理。同時為保證縣、鎮(zhèn)、村上下聯(lián)動管理，針對性地對高危類別慢性病患者提供更專業(yè)化更適合的管理治療，對慢病患者實施按病種轉(zhuǎn)診，變更色標(biāo)為紅色的患者上轉(zhuǎn)到縣級醫(yī)院管理治療，變更色標(biāo)為黃色的患者則下轉(zhuǎn)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站繼續(xù)跟蹤追訪，實現(xiàn)三級精準(zhǔn)共管。據(jù)統(tǒng)計，2021年1月至2023年11月，連州市醫(yī)療總院各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報告納入規(guī)范管理新發(fā)高血壓患者7140人，納入規(guī)范管理新發(fā)糖尿病患者2995人。2023年1-12月份，向上轉(zhuǎn)診高血壓病人169人、糖尿病病人153人。
一是建立慢性病篩查機(jī)制。轄區(qū)內(nèi)健康體檢居民、重點人群和35歲及以上常住居民在鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站首診、健康體檢和日常診療過程中，醫(yī)生為其測量血壓，并指導(dǎo)其進(jìn)行血糖監(jiān)測。發(fā)現(xiàn)確診患者時，醫(yī)生將立即對其進(jìn)行臨床評估，及時實施分級咨詢和治療管理。同時，明確要求高血壓高危人群每年至少測量1次血壓；Ⅱ型糖尿病高危人群每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖。每年對各類慢性病病人最少開展2次有針對性的健康教育和生活方式指導(dǎo)。
二是建立“5+”聯(lián)合診療服務(wù)團(tuán)隊機(jī)制。充分利用醫(yī)共體內(nèi)有限人力資源，建立“5+”（縣級專科醫(yī)生＋疾控專家+鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)生+公衛(wèi)醫(yī)生+村醫(yī)+村衛(wèi)生員）聯(lián)合診療服務(wù)團(tuán)隊，對醫(yī)防融合、慢病、公衛(wèi)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等進(jìn)行共同管理。2022年4月，市疾病預(yù)防控制中心正式納入了連州市醫(yī)共體建設(shè)協(xié)同單位，牽頭醫(yī)院?？茖＜衣?lián)同市疾控中心專家定期下沉指導(dǎo)基層團(tuán)隊，并選派對口專業(yè)縣級專家，直接參與基層成員單位行政管理、技術(shù)指導(dǎo)、業(yè)務(wù)開展，開展長期駐點或定期坐（巡）診，重點參與紅標(biāo)病人管理。機(jī)制提高了雙向轉(zhuǎn)診患者管理的連續(xù)性，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉，有效將患者留在基層。
三是建立慢病資源共享機(jī)制。連州市充分利用醫(yī)共體智慧基層信息系統(tǒng)優(yōu)勢，成立了醫(yī)學(xué)影像中心、醫(yī)學(xué)檢驗中心、病理診斷中心及心電診斷中心，患者在基層就能進(jìn)行大部分市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢驗、檢查項目。醫(yī)共體內(nèi)成員單位間執(zhí)行統(tǒng)一電子病歷、檢驗檢查結(jié)果互通互認(rèn)，居民健康信息實現(xiàn)互聯(lián)互通、高度共享，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以調(diào)閱上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷、檢驗、檢查結(jié)果，了解患者出院處方，有效保障患者治療的連續(xù)性，促使慢病患者留在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配藥和定期隨訪，有效減輕牽頭醫(yī)院接診壓力，合理調(diào)整了醫(yī)療資源配置。同時，醫(yī)共體內(nèi)統(tǒng)一遴選藥品總目錄，實行藥品統(tǒng)一采購、配送、支付及管理，各成員單位在總目錄內(nèi)按國家基本藥物制度選取各自醫(yī)院的基本使用藥品目錄清單，有效解決轉(zhuǎn)診患者缺藥少藥問題，降低藥品支出成本的同時，保障了基層患者用藥。
四是建立“兩病”免費(fèi)藥物治療機(jī)制。2022年3月，連州市醫(yī)療總院率先在各西岸鎮(zhèn)分院實施“兩病”患者免費(fèi)藥物治療試點，并逐步向全市基層成員單位鋪開。醫(yī)療總院牽頭遴選出7種常用高血壓病及Ⅱ型糖尿病藥物目錄，在醫(yī)共體普通門診統(tǒng)籌基金結(jié)余中列支，由醫(yī)療總院落實統(tǒng)一采購，對在轄區(qū)內(nèi)建立健康檔案，對自愿接受規(guī)范管理的原發(fā)性高血壓、Ⅱ型糖尿病確診患者實施免費(fèi)用藥治療?；颊呙吭驴深I(lǐng)取1次免費(fèi)藥物，慢病管理團(tuán)隊按照慢病管理要求每月對享受免費(fèi)服藥的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理，有效提升高血壓、Ⅱ型糖尿病患者規(guī)范管理率、規(guī)范服藥率。自開展“兩病”免費(fèi)藥物治療以來，截至2023年11月，連州市免費(fèi)藥物治療高血壓患者229110次、Ⅱ型糖尿病患者69243人次；新納入高血壓管理患者5109人、糖尿病患者2280人；發(fā)放基本降壓藥4種約25.2萬盒，基本降糖藥3種約9.2萬盒，發(fā)放藥物總金額約215.1萬元，降低患者醫(yī)療費(fèi)用，深受“兩病”患者及家屬的稱贊與好評，大大提升了基層群眾就醫(yī)獲得感。
