2021年3月3日上午8時(shí)25分，位于清遠(yuǎn)英德市白沙鎮(zhèn)石園新娘潭東的英德市力量化工有限公司（以下簡稱“力量公司”）在配料過程中A3棟過氧化甲乙酮車間發(fā)生爆燃，過火面積約300平方米，造成1人死亡、2人受傷，導(dǎo)致車間內(nèi)2個(gè)循環(huán)罐、循環(huán)泵及管道、閥門等嚴(yán)重?fù)p壞，直接經(jīng)濟(jì)損失約180萬元。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定和省安委辦掛牌督辦要求，清遠(yuǎn)市人民政府批準(zhǔn)成立了由市應(yīng)急管理局總工程師任組長，市應(yīng)急管理、公安、生態(tài)環(huán)境、市場監(jiān)管、總工會、消防救援和英德市政府等單位派人組成的英德市力量化工有限公司“3·3”爆燃事故調(diào)查組，對事故進(jìn)行提級調(diào)查；同時(shí)，聘請華南理工大學(xué)等單位的有關(guān)專家參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析，基本查清了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議，并針對事故原因及暴露的突出問題，提出了事故相關(guān)防范和整改措施。
調(diào)查認(rèn)定，英德市力量化工有限公司“3·3”爆燃事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、事故基本情況
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英德市力量化工有限公司（以下簡稱力量公司）位于廣東省清遠(yuǎn)市英德市白沙鎮(zhèn)石園新娘潭東，企業(yè)主要負(fù)責(zé)人劉某聰（法人代表：劉某明），企業(yè)社會信用代碼：91441881796230986G，企業(yè)員工總?cè)藬?shù)17人，其中管理人員6人。該企業(yè)屬于危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)，取得清遠(yuǎn)市應(yīng)急管理局核發(fā)的危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證（證號：粵清WH安許證字〔2019〕R0052）有效期為：2020年1月23日至2023年1月22日。生產(chǎn)涉及主要原料為：雙氧水、丁酮、鄰苯二甲酸二甲酯、乙二醇、二甘醇、苯酐、甲醇等。主要產(chǎn)品為過氧化甲乙酮和鄰苯二甲酸二甲酯，過氧化甲乙酮的產(chǎn)能為：5800噸/年，目前年產(chǎn)量2000噸左右，鄰苯二甲酸二甲酯的產(chǎn)能5000噸/年，目前年產(chǎn)量為300噸左右。涉及過氧化危險(xiǎn)化工工藝，涉及甲醇、過氧化甲乙酮等重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化學(xué)品，甲類成品倉庫B3構(gòu)成四級危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源。此外，該企業(yè)取得英德市應(yīng)急管理局核發(fā)的《非藥品類易制毒化學(xué)品經(jīng)營備案證明》（證號：粵3J44188184224），有效期為：2018年8月8日至2021年8月7日，經(jīng)營品種、銷售量（噸/年）：2-丁酮、3000噸/年。
企業(yè)設(shè)置甲類車間A1(鄰苯二甲酸二甲酯)、冷凍機(jī)房A2、甲類車間A3(過氧化甲乙酮)、包裝車間A4、甲類車間A5(空置)、三座甲類倉庫、一座乙類倉庫、一座丙類倉庫、一座硫酸倉庫、溶劑罐區(qū)(60立方儲罐12個(gè)）、儲罐泵房電房、雙氧水儲罐(30立方1個(gè))、應(yīng)急池、辦公樓等。
企業(yè)用地周邊為荒地和部分農(nóng)田，不屬于基本農(nóng)田保護(hù)區(qū)、水源保護(hù)區(qū)。該企業(yè)四周空曠，廠區(qū)的西南面為白沙河，廠區(qū)周邊2km內(nèi)沒有聚集的居民區(qū)，周邊500m范圍內(nèi)無重大危險(xiǎn)源，無自然保護(hù)區(qū)、取水點(diǎn)、人員密集區(qū)等重要場所，無名勝古跡、文物保護(hù)單位，無重要的政治、文化設(shè)施。
（二）事故車間情況
發(fā)生事故的車間為A3棟過氧化甲乙酮車間，建筑面積432m2，高度9.4m，局部兩層，鋼筋混凝土框架結(jié)構(gòu)。該車間裝設(shè)有6個(gè)搪玻璃反應(yīng)釜（單個(gè)反應(yīng)釜容積1500L）、2個(gè)搪玻璃調(diào)配釜（單個(gè)容積3000L）、6個(gè)RPP材質(zhì)分水槽（單個(gè)容積1500L）、6個(gè)雙氧水計(jì)量槽（單個(gè)容積1000L）、3個(gè)丁酮計(jì)量槽（單個(gè)容積900L）、3個(gè)二甘醇計(jì)量槽（單個(gè)容積450L）、2個(gè)過氧化甲乙酮低位槽（單個(gè)容積900L）、5臺防爆型物料泵（Q=20m3/h，H=25m，電機(jī)功率4kW）。該車間生產(chǎn)產(chǎn)品為過氧化甲乙酮，年產(chǎn)能5800噸。
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過氧化甲乙酮生產(chǎn)工藝流程說明：
將定量的甲乙酮、鄰苯二甲酸二甲酯和催化劑置于反應(yīng)設(shè)備中，維持體系溫度在20～30℃之間，向體系中緩慢滴加過氧化氫，加畢，繼續(xù)攪拌1.5h，加入食鹽溶解加快分層，加入少量碳酸鈉中和，送入分水器靜止分層，除去一次廢水經(jīng)過3倍的水稀釋之后被送去廢水處理系統(tǒng)進(jìn)行進(jìn)一步處理，有機(jī)層先添加鄰苯二甲酸二甲酯稀釋劑后泵去產(chǎn)品調(diào)配釜，加入二甘醇溶劑稀釋共溶其少量水分即可得到成品過氧化甲乙酮。純品的過氧化甲乙酮為極易燃易爆，因此，在生產(chǎn)過程中必須加入一定量的安全溶劑用以稀釋過氧化甲乙酮的濃度，以鈍化過氧化甲乙酮的碰撞、撞擊爆炸敏感性，使其具有良好的貯存穩(wěn)定性，本項(xiàng)目生產(chǎn)工藝中采用鄰苯二甲酸二甲酯作為稀釋劑。由于反應(yīng)體系中有水存在，因此，分離出的過氧化甲乙酮中仍有微量水分存在，為了使產(chǎn)品在使用中達(dá)到理想要求，本項(xiàng)目采用二甘醇作為共溶劑進(jìn)行處理，這種方法不僅產(chǎn)品外觀達(dá)到透明均一，而且產(chǎn)品使用效果不受影響。
由于企業(yè)采用的是H2O2過量條件下反應(yīng)工藝，反應(yīng)過程為放熱反應(yīng)，分離出的一次廢水仍含有比較高濃度（約在18%～26%之間）的過氧化氫，這種含過氧化氫的廢水極其不穩(wěn)定，如不及時(shí)稀釋有分解爆炸的危險(xiǎn)。一般靜置儲存時(shí)間不得超過12小時(shí)，更不能直接作為氧化劑與丁酮再次發(fā)生化學(xué)反應(yīng)。該企業(yè)工藝流程設(shè)計(jì)取消了回用一次廢水工藝。
（四）政府有關(guān)職能部門履職情況
清遠(yuǎn)市應(yīng)急管理局依據(jù)《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第645號）、《危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實(shí)施辦法》（國家安監(jiān)總局令第41號）對力量公司的危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)項(xiàng)目進(jìn)行了安全條件、安全設(shè)施審查，核發(fā)了《危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證》。2020年6月8日、6月30日，清遠(yuǎn)市應(yīng)急管理局聯(lián)合英德市應(yīng)急管理局對該企業(yè)進(jìn)行執(zhí)法檢查，均無在生產(chǎn)現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)與該次事故相關(guān)的隱患情況。2021年2月22日，清遠(yuǎn)市應(yīng)急管理局對該企業(yè)進(jìn)行執(zhí)法檢查，重點(diǎn)檢查落實(shí)“六個(gè)一”及“四令三制”情況，未發(fā)現(xiàn)明顯隱患。
英德市應(yīng)急管理局2020年全年共檢查轄區(qū)內(nèi)化工、危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)和煙花爆竹批發(fā)零售單位347家次，排查隱患619項(xiàng)，全部完成整改。英德市應(yīng)急管理局于2020年8月28日，11月9日，2021年2月22日三次對該企業(yè)進(jìn)行執(zhí)法檢查，均無在生產(chǎn)現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)與本次事故相關(guān)的隱患情況。2020年至事發(fā)前，英德市應(yīng)急管理局共組織企業(yè)召開安全生產(chǎn)會議共8次，力量公司均有參加，共舉辦危險(xiǎn)化學(xué)品（化工）企業(yè)主要負(fù)責(zé)人履職、特殊作業(yè)理論和實(shí)操安全培訓(xùn)班1次4期，力量公司參加了3期。
據(jù)《白沙鎮(zhèn)安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”檢查記錄表》顯示，從2020年3月起至2021年2月，英德市白沙鎮(zhèn)政府每月對力量公司進(jìn)行安全隱患排查，僅于2020年4月28日發(fā)現(xiàn)“維修管道未及時(shí)放置警示標(biāo)識”一處隱患，其余均未發(fā)現(xiàn)明顯隱患。2021年2月26日，白沙鎮(zhèn)政府對力量公司進(jìn)行了復(fù)工復(fù)產(chǎn)檢查，期間并無發(fā)現(xiàn)明顯安全隱患，白沙鎮(zhèn)政府同意該公司復(fù)工復(fù)產(chǎn)。2021年3月2日，清遠(yuǎn)華僑工業(yè)園委托的第三方公司對該企業(yè)進(jìn)行安全隱患排查，僅發(fā)現(xiàn)“廠區(qū)門口缺少全廠應(yīng)急疏散圖、過氧化甲乙酮車間內(nèi)乙二醇高位槽下部開口閥未用盲板封堵、部分高位槽標(biāo)識不清、未見2021年度安全生產(chǎn)投入計(jì)劃”等安全隱患。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
經(jīng)詢問了解，事故當(dāng)日，該企業(yè)員工7:30上班，先集中在中控室開班前早會，根據(jù)當(dāng)天生產(chǎn)計(jì)劃，共計(jì)劃生產(chǎn)四釜產(chǎn)品，并在生產(chǎn)過程中處理客戶退回的產(chǎn)品約400kg（每釜處理100kg）。經(jīng)調(diào)取視頻監(jiān)控回放，員工胡斯還于上午7:54推板車前往過氧化甲乙酮倉庫搬取待處理的產(chǎn)品（25kg包裝的過氧化甲乙酮塑料桶共10桶），運(yùn)至A3車間一樓循環(huán)罐旁，開始投料前的準(zhǔn)備工作。
當(dāng)天的生產(chǎn)順序?yàn)樗膫€(gè)反應(yīng)釜（1#、3#、4#、6#）按照正常工藝流程生產(chǎn)（每釜生產(chǎn)過氧化甲乙酮1800kg），待產(chǎn)品完成分水進(jìn)入調(diào)配釜后，將待處理的100kg過氧化甲乙酮產(chǎn)品加入調(diào)配釜，混合調(diào)配，得到成品。企業(yè)于7:50開始投料，四個(gè)反應(yīng)釜完成投料共需約30分鐘，8:25左右，爆燃事故發(fā)生，事故發(fā)生時(shí)四個(gè)反應(yīng)釜完成投料正在滴加雙氧水。事故現(xiàn)場共有四名員工，其中三人位于車間一樓，一人位于二樓，事故造成一樓的三名員工，胡某還死亡，劉某祥、李某榮受傷。
?。ǘ?yīng)急救援與處置情況
事故發(fā)生后，企業(yè)所有原料儲罐管道閥門均已關(guān)閉，企業(yè)員工趕到事故發(fā)生車間，約20分鐘將明火撲滅。
清遠(yuǎn)、英德兩級應(yīng)急管理、公安、消防、生態(tài)環(huán)境等部門人員及專家也趕到現(xiàn)場開展事故應(yīng)急處置。8:30，英德市白沙鎮(zhèn)衛(wèi)生院接到120急救電話，醫(yī)護(hù)人員于8:36出車，并于8:49到達(dá)事故現(xiàn)場進(jìn)行救治。8:31，英德市公安局太平派出所接到110轉(zhuǎn)接的警情，派出2部警車8名警員于8:46到達(dá)現(xiàn)場，了解情況后迅速上報(bào)、設(shè)置警戒線、驅(qū)散周圍人群、對周邊路口進(jìn)行值守。8:36，英德市消防救援大隊(duì)英城站接到支隊(duì)指揮中心警情，立即出動4車16人于9:54到達(dá)現(xiàn)場。
事故發(fā)生時(shí)，車間內(nèi)1#、3#、4#、6#反應(yīng)釜內(nèi)有正在進(jìn)行化學(xué)反應(yīng)的物料（雙氧水、甲乙酮、過氧化甲乙酮等）各1噸，共約4噸，3月3日晚上23：30，該企業(yè)A3棟過氧化甲乙酮車間（以下簡稱“事故車間”）的四個(gè)反應(yīng)釜（1.5噸/個(gè)）未反應(yīng)完全的過氧化甲乙酮物料已安全處置完畢；3月4日中午12：00完成對事故車間四個(gè)雙氧水高位槽內(nèi)的雙氧水共計(jì)1.3噸收集處置。事故發(fā)生時(shí)丁酮的儲存量為167.07噸，通過出售、轉(zhuǎn)運(yùn)的方式逐步進(jìn)行安全處置完畢；廠區(qū)內(nèi)共11.63噸雙氧水分別采取就近售賣轉(zhuǎn)運(yùn)和退回原出廠賣家的方式于3月7日下午清理全部完畢；甲類B3倉庫31.325噸過氧化甲乙酮成品已通過出售方式于3月6日晚處置完畢；2.65噸硫酸通過就近運(yùn)回原廠的方式于3月5日處置完畢；43.27噸鄰苯二甲酸二甲酯已通過出售方式處置完畢。
事故發(fā)生當(dāng)日上午9：30，生態(tài)環(huán)境部門已進(jìn)駐事故現(xiàn)場周圍組織開展環(huán)境污染監(jiān)測。晚上23：00在廠區(qū)內(nèi)安全隱患基本排除以后，生態(tài)環(huán)境部門工作組進(jìn)駐事故現(xiàn)場檢查污染物防治設(shè)施情況。3月4日早上，工作組進(jìn)駐事故現(xiàn)場和周邊開展水環(huán)境質(zhì)量以及污水的抽樣檢測，環(huán)境質(zhì)量和水質(zhì)都符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。市生態(tài)環(huán)境局英德分局聯(lián)系委托江門市崖門新財(cái)富環(huán)保工業(yè)有限公司處置反應(yīng)釜物料6.75噸；利用塑膠桶人工清理收集事故車間內(nèi)消防廢水，利用12個(gè)大型儲罐收集事故應(yīng)急池中的消防廢水，運(yùn)至白沙凱迪工業(yè)園的污水處理廠處置完畢，事故應(yīng)急廢水未對周邊的環(huán)境造成污染。
清遠(yuǎn)市應(yīng)急管理局迅速下達(dá)現(xiàn)場處理措施決定書，依法責(zé)令事故企業(yè)全面停產(chǎn)，并立案暫扣其安全生產(chǎn)許可證。事故發(fā)生當(dāng)晚，清遠(yuǎn)市安全生產(chǎn)委員會辦公室印發(fā)《關(guān)于切實(shí)加強(qiáng)全國兩會期間安全防范工作的通知》，將英德力量化工“3·3”爆燃事故情況通報(bào)全市，要求各地認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，全面開展隱患排查治理。
接到報(bào)告后，省長馬興瑞，省委常委、常務(wù)副省長林克慶，清遠(yuǎn)市委書記殷昭舉等省市領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間作出批示，要求立即啟動相關(guān)應(yīng)急措施，妥善處置，全力搶救傷員，確保現(xiàn)場救援安全；要舉一反三，采取有力措施，對全市類似企業(yè)進(jìn)行嚴(yán)密排查，確保安全。省應(yīng)急管理廳廳長王中丙兩次通過一鍵通視頻連線方式指導(dǎo)現(xiàn)場處置。主持清遠(yuǎn)市政府工作的時(shí)任清遠(yuǎn)市委常委、常務(wù)副市長呂成蹊，省應(yīng)急管理廳總工程師何勝莊，清遠(yuǎn)市委常委、英德市委書記吳耿淡,英德市政府和清遠(yuǎn)市應(yīng)急管理局主要負(fù)責(zé)同志等各級政府和有關(guān)部門負(fù)責(zé)人第一時(shí)間趕到現(xiàn)場并全程指揮應(yīng)急救援。
（三）應(yīng)急處置評估
力量公司在發(fā)現(xiàn)事故時(shí)第一時(shí)間報(bào)警求援，及時(shí)組織員工撲滅明火。經(jīng)評估，涉事企業(yè)應(yīng)急救援處置合理。
清遠(yuǎn)市、英德市黨委、政府堅(jiān)決貫徹落實(shí)省委、省政府決策部署和省領(lǐng)導(dǎo)指示批示要求，及時(shí)啟動應(yīng)急預(yù)案，迅速組織應(yīng)急管理、公安、消防、生態(tài)環(huán)境、衛(wèi)生健康等部門開展應(yīng)急處置，現(xiàn)場救援處置措施得當(dāng)，信息報(bào)送渠道通暢，信息發(fā)布及時(shí)，善后工作有序，在事故應(yīng)急處置中無次生災(zāi)害、無衍生事故、無疫情發(fā)生，未出現(xiàn)上訪等群體性事件。
?。ㄋ模┖罄m(xù)處理
3月3日晚，英德市召開吸取英德市力量化工有限公司“3·3”爆燃事故教訓(xùn)會議，按照會議部署，英德市應(yīng)急管理局一是牽頭組織工作人員和第三方專家組在一周內(nèi)對英德市76家化工、危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)進(jìn)行復(fù)工復(fù)產(chǎn)“六個(gè)一”、主要負(fù)責(zé)人必須在崗在位、“一線三排”、“四令三制”回頭看，優(yōu)先對美亨、雅凱、城泰等過氧化物生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行全面安全檢查，并建立臺賬，對達(dá)不到要求的企業(yè)進(jìn)行停產(chǎn)停業(yè)整頓；二是牽頭制定安全檢查計(jì)劃，按照風(fēng)險(xiǎn)分級管控要求，對企業(yè)進(jìn)行安全檢查，制定危化企業(yè)分類退出機(jī)制，對?；髽I(yè)安全管理工作達(dá)不到要求，引導(dǎo)企業(yè)轉(zhuǎn)型轉(zhuǎn)產(chǎn)或者退出。
清遠(yuǎn)市針對事故迅速部署隱患排查整治工作。一是深刻吸取事故教訓(xùn)，制定印發(fā)《化工和危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)排查整治工作方案》，以壓實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任、強(qiáng)化化工和危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)物料調(diào)配生產(chǎn)環(huán)節(jié)為重點(diǎn)，開展為期一個(gè)月的化工和危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全生產(chǎn)排查整治工作。二是深化問題導(dǎo)向，做到精準(zhǔn)監(jiān)管。對所有涉及過氧化物的危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)均要求立即停產(chǎn)并迅速全面組織開展安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查，要求企業(yè)主要負(fù)責(zé)人針對事故暴露的問題，逐一確認(rèn)安全條件，隱患整治完成并完成條件確認(rèn)后方可復(fù)工。三是加大明察暗訪、暗查暗訪力度。以本次化工和?；钒踩a(chǎn)排查整治工作為契機(jī)，從實(shí)際出發(fā)，認(rèn)清我市化工和危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)領(lǐng)域存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)和隱患，增強(qiáng)做好化工和危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)工作的緊迫感。清遠(yuǎn)市應(yīng)急管理局派出三個(gè)工作小組，采取“四不兩直”的方式，對重點(diǎn)企業(yè)進(jìn)行突擊檢查、明察暗訪和隨機(jī)抽查，推動危險(xiǎn)化學(xué)品整治排查各項(xiàng)工作落到實(shí)處。四是開展化工和危險(xiǎn)化學(xué)品領(lǐng)域的安全生產(chǎn)隱患排查整治專項(xiàng)行動。3月3日至3月8日，清遠(yuǎn)市應(yīng)急管理局共檢查危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)10家，全市應(yīng)急管理系統(tǒng)共檢查危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)112家，立案查處1家次（英德市力量化工有限公司），對生產(chǎn)經(jīng)營單位行政處罰1家次，監(jiān)督監(jiān)察罰款金額共11.08萬元（對英德市順發(fā)氣體有限公司超范圍經(jīng)營進(jìn)行罰款）。
?。ㄎ澹?/span>人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況
1.事故死者胡某還（力量公司搬運(yùn)工，男，55歲，廣東英德人，身份證號碼：略），事發(fā)當(dāng)日死亡，經(jīng)英德市公安司法鑒定中心尸檢符合生前在爆炸情況下形成的高溫、高壓作用致死。截至3月19日，事故相關(guān)方就死者賠償問題已協(xié)商談妥，賠償死者家屬170萬，死者遺體已火化。
2.事故兩名傷者劉某祥（力量公司搬運(yùn)工，男，70歲，廣東番禺人，身份證號碼：略）、李某榮（力量公司搬運(yùn)工，男，58歲，重慶綦江人，身份證號碼：略）于事故當(dāng)日18時(shí)手術(shù)完畢，目前生命體征平穩(wěn)，無生命危險(xiǎn)。
3.經(jīng)計(jì)算，本次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約180萬元。
三、事故原因及性質(zhì)
?。ㄒ唬?/span>直接原因
專家組綜合對物料、操作、設(shè)備、人員因素的分析，認(rèn)為本次事故直接原因有三種可能：物料在容器與磁力泵中的沖刷、撞擊作用，靜電積聚與放電，過氧化甲乙酮與含鐵元素雜質(zhì)的接觸與反應(yīng)。
專家組進(jìn)一步分析論證：一是磁力泵軸孔內(nèi)鐵磁性雜質(zhì)與過氧化甲乙酮次品接觸發(fā)生反應(yīng)性分解觸發(fā)本次爆炸的可能性最大；二是向低位循環(huán)槽中快速傾倒過氧化甲乙酮次品形成的撞擊、剪切、摩擦、以及磁力泵因供液不足在死循環(huán)狀態(tài)下操作，造成過氧化甲乙酮撞擊摩擦分解爆炸的可能性次之；三是鑒于久存的過氧化甲乙酮次品中含水率較高，過氧化甲乙酮次品的閃點(diǎn)高，過氧化甲乙酮的稀釋劑含量高、閃點(diǎn)高，靜電火花引爆過氧化甲乙酮次品的可能性很小。綜上，磁力泵軸孔內(nèi)鐵磁性雜質(zhì)與過氧化甲乙酮次品接觸發(fā)生反應(yīng)性分解觸發(fā)爆炸的可能性最大；變質(zhì)物料撞擊引發(fā)事故的可能性較小，而靜電因素可以排除。
結(jié)合事故過程、現(xiàn)場勘察、樣品檢測檢驗(yàn)與分析、專家分析、詢問筆錄、查閱資料，調(diào)查組認(rèn)為事故的直接原因是：力量公司涉事員工在向調(diào)配釜加注在倉庫儲存了2個(gè)多月的過氧化甲乙酮次品過程中，聚四氟合金磁力泵葉輪軸孔內(nèi)的永磁體與聚四氟乙烯復(fù)合層發(fā)生了老化、分層、開裂并局部脫落，造成過氧化甲乙酮次品與暴露的鐵磁性雜質(zhì)接觸發(fā)生分解性反應(yīng)，導(dǎo)致泵體爆裂并觸發(fā)低位槽爆炸、相鄰管路與設(shè)備的爆燃事故。
?。ㄒ唬?/span>間接原因
1.企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。力量公司未經(jīng)論證評估工藝變更安全風(fēng)險(xiǎn)，隨意變更工藝，私自將不合格產(chǎn)品加入生產(chǎn)過程重新進(jìn)行調(diào)配。一是無知無畏，利益至上，對危險(xiǎn)化學(xué)品特別是過氧化物的危害性毫無敬畏之心，重新使用不合格物料。二是吸取事故教訓(xùn)不到位，該公司2012年項(xiàng)目在試生產(chǎn)期間曾發(fā)生生產(chǎn)安全事故，造成2人死亡，1 人受傷，事故原因?yàn)槲唇?jīng)論證評估將廢水進(jìn)行回用。三是安全管理混亂，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)抓安全生產(chǎn)抓得不夠?qū)?，安全生產(chǎn)“一線三排”走過場，冒險(xiǎn)作業(yè)野蠻作業(yè)，更沒有制定相關(guān)操作規(guī)程。
2.屬地管理和行業(yè)監(jiān)管存在缺陷。英德市應(yīng)急管理局、白沙鎮(zhèn)應(yīng)急辦雖然多次到現(xiàn)場執(zhí)法檢查，但未能發(fā)現(xiàn)力量公司長期未經(jīng)論證評估將不合格產(chǎn)品回收使用的行為。
（二）事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，英德市力量化工有限公司“3·3”一般爆燃事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議
（一）對力量公司及其主要負(fù)責(zé)人的處理建議
力量公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。劉某聰，力量公司主要負(fù)責(zé)人，安全生產(chǎn)管理職責(zé)落實(shí)不到位，未經(jīng)論證評估將不合格產(chǎn)品回收使用，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。
建議由清遠(yuǎn)市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)定吊銷力量公司的《危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證》。
建議由英德市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)定對力量公司及其主要負(fù)責(zé)人劉某聰進(jìn)行行政處罰，并吊銷力量公司的《非藥品類易制毒化學(xué)品經(jīng)營備案證明》。
建議由英德市公安機(jī)關(guān)對有關(guān)責(zé)任人員是否觸犯《刑法》第一百三十四條予以立案調(diào)查。
?。ǘ?/span>對行業(yè)監(jiān)管部門及個(gè)人的問責(zé)建議
英德市應(yīng)急管理局、白沙鎮(zhèn)應(yīng)急辦在檢查中未能發(fā)現(xiàn)力量公司未經(jīng)論證評估將不合格產(chǎn)品回收使用的行為。這兩個(gè)部門及其工作人員對事故發(fā)生是否負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議由市應(yīng)急管理局提請市紀(jì)委監(jiān)委進(jìn)行調(diào)查認(rèn)定并處理。
五、事故主要教訓(xùn)
1.生產(chǎn)企業(yè)安全意識淡薄，責(zé)任意識不強(qiáng)。主要負(fù)責(zé)人及實(shí)際控制人未充分考慮過氧化甲乙酮產(chǎn)品特性，未充分考慮放置時(shí)間長達(dá)兩個(gè)多月不合格產(chǎn)品的穩(wěn)定性，未進(jìn)行工藝安全性論證，利益至上，直接將不合格產(chǎn)品加入生產(chǎn)過程進(jìn)行重新調(diào)配，導(dǎo)致事故發(fā)生，突顯其安全意識淡薄，無知無畏。2012年該項(xiàng)目試生產(chǎn)期間曾發(fā)生生產(chǎn)安全事故，造成2人死亡，1人受傷，事故原因?yàn)槲唇?jīng)論證評估將廢水進(jìn)行回用，這次事故也與未經(jīng)論證評估有關(guān)。
2.制度執(zhí)行不嚴(yán)，管理存在漏洞。企業(yè)變更管理制度要求，工藝過程發(fā)生重大變化，按規(guī)定要執(zhí)行變更程序，但企業(yè)原設(shè)計(jì)時(shí)沒有不合格產(chǎn)品回調(diào)工藝，未執(zhí)行變更手續(xù)亦未制訂相關(guān)操作規(guī)程，擅自將不合格產(chǎn)品進(jìn)行回調(diào)，嚴(yán)重違反變更管理要求，管理存在較大漏洞，安全培訓(xùn)流于形式。
3.員工素質(zhì)偏低，不符安全生產(chǎn)要求。該企業(yè)總共15名員工，大專以上學(xué)歷僅4名，高中以下學(xué)歷5名，50歲以上人員占7名，平均年齡50.5歲，文化水平及素質(zhì)總體達(dá)不到安全生產(chǎn)有關(guān)要求。
4.主體責(zé)任落實(shí)不到位，風(fēng)險(xiǎn)隱患辨識不清。企業(yè)盲目追求產(chǎn)量效益，忽視安全生產(chǎn)，未嚴(yán)格執(zhí)行安“一線三排”、“四令三制”、復(fù)工復(fù)產(chǎn)“六個(gè)一”等工作機(jī)制，企業(yè)內(nèi)部管理混亂，職責(zé)不明晰，存在一人多崗現(xiàn)象，安全投入不足，自動化水平不高，隱患排查治理工作落后，風(fēng)險(xiǎn)隱患辨識不清，未能發(fā)現(xiàn)工藝操作過程存在的風(fēng)險(xiǎn)隱患問題。
六、事故防范和整改措施
?。ㄒ唬┨岣哒握疚?，狠抓安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)。英德市要堅(jiān)決落實(shí)清遠(yuǎn)市委市政府、省應(yīng)急管理廳部署要求，進(jìn)一步強(qiáng)化政治自覺，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，牢固樹立安全生產(chǎn)紅線意識，按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的要求，以對人民群眾高度負(fù)責(zé)的態(tài)度和釘釘子精神，狠抓安全生產(chǎn)責(zé)任和工作措施落實(shí)，全力確保危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。
?。ǘ┖葑スぷ髀鋵?shí)，加強(qiáng)日常監(jiān)管。英德市要結(jié)合前期部署化工和危險(xiǎn)化學(xué)品排查整治要求和兩個(gè)導(dǎo)則要求，認(rèn)真研究轄區(qū)內(nèi)化工園區(qū)和危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)排查治理情況，按照“一園一策”“一企一策”原則，采取針對性措施，及時(shí)排查整治事故隱患，堅(jiān)決管控好重大安全風(fēng)險(xiǎn)。對危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)進(jìn)行全面細(xì)致的對標(biāo)對表排查治理，采取“四不兩直”、明察暗訪等方式，對發(fā)現(xiàn)的隱患和問題，嚴(yán)格落實(shí)“四個(gè)一律”執(zhí)法措施，倒逼推動企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)。
（三）加強(qiáng)監(jiān)管執(zhí)法力度。市、縣（市）兩級應(yīng)急管理等負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)部門要通過開展明察暗訪、暗查暗訪、日常檢查等工作，對存在重大事故隱患的危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)，通過媒體曝光、掛牌督辦等方式，對違法違規(guī)企業(yè)嚴(yán)肅追究責(zé)任和責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)整頓，經(jīng)整改仍達(dá)不到安全生產(chǎn)條件的，依法吊銷安全生產(chǎn)許可證，切實(shí)推動危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)形勢不斷穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。
?。ㄋ模┎渴痖_展化工生產(chǎn)企業(yè)整治提升工作。市、縣（市）兩級工業(yè)和信息化、應(yīng)急管理等負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)部門要落實(shí)《清遠(yuǎn)市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)清遠(yuǎn)市化工生產(chǎn)企業(yè)整治提升工作方案的通知》（清府辦函〔2021〕19號）文件要求，依據(jù)監(jiān)管職能權(quán)限，圍繞整治提升重點(diǎn)內(nèi)容，擬定考評項(xiàng)目內(nèi)容，細(xì)化項(xiàng)目評分標(biāo)準(zhǔn)和評分細(xì)則，組織開展監(jiān)管范圍企業(yè)考評工作，實(shí)施化工生產(chǎn)企業(yè)整治提升行動，實(shí)現(xiàn)全市化工生產(chǎn)行業(yè)提質(zhì)增效，推動我市化工生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)形勢得到根本好轉(zhuǎn)。
附件：1.清遠(yuǎn)英德市力量化工有限公司“3·3”爆燃事故調(diào)查組簽名表
2.英德市力量化工有限公司“3·3”一般爆燃事故技術(shù)原因分析報(bào)告
清遠(yuǎn)市政府“3·3”一般爆燃事故調(diào)查組
2021年7月9日
