QYFG2018009
清遠(yuǎn)市人民政府關(guān)于印發(fā)清遠(yuǎn)市民辦
養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資助辦法的通知
各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：
《清遠(yuǎn)市民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資助辦法》已經(jīng)七屆18次市政府常務(wù)會(huì)議討論通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織貫徹落實(shí)。執(zhí)行中遇到的問(wèn)題，請(qǐng)逕向市民政局反映。
????????????????????????清遠(yuǎn)市人民政府
2018年4月17日
清遠(yuǎn)市民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資助辦法
第一章??總??則
第一條?為進(jìn)一步引導(dǎo)和扶持社會(huì)力量參與養(yǎng)老服務(wù)，規(guī)范民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)管理，根據(jù)《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可辦法》(民政部令第48號(hào))、《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法》(民政部令第49號(hào))和《廣東省人民政府關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的實(shí)施意見(jiàn)》(粵府〔2015〕25號(hào))、《廣東省民辦社會(huì)福利機(jī)構(gòu)管理規(guī)定》（廣東省人民政府令（第239號(hào)）、《老年人社會(huì)福利機(jī)構(gòu)基本規(guī)范》（MZ008－2001）等文件規(guī)定和要求，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二章??資助范圍與對(duì)象
本辦法適用于在本市依法取得《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證》，由企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、個(gè)人或其他社會(huì)力量利用非財(cái)政資金舉辦，為老年人群體提供集中居住、照料服務(wù)和醫(yī)療康復(fù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu),以及由政府投資興建或產(chǎn)權(quán)屬于政府并由社會(huì)力量經(jīng)營(yíng)管理的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。
第三章??新增床位補(bǔ)貼
第三條?本辦法所稱新增床位是指新建、改建和擴(kuò)建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)而新增加的床位。新增床位不含養(yǎng)老機(jī)構(gòu)因更名、轉(zhuǎn)接、移交等原因所引起的床位變化。
第四條?擁有房屋自有產(chǎn)權(quán)的新增床位每張床位補(bǔ)貼8000元，租賃場(chǎng)地的新增床位每張床位補(bǔ)貼5000元，予以一次性支付。所需資金按照清遠(yuǎn)市財(cái)政資金差異化配套機(jī)制實(shí)行。
第五條?養(yǎng)老機(jī)構(gòu)申請(qǐng)新增床位補(bǔ)貼必須符合下列條件：
（一）依法辦理法人登記手續(xù)，取得《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證》并開(kāi)立專門的機(jī)構(gòu)銀行賬戶；
（二）符合國(guó)家消防安全、環(huán)境保護(hù)、建設(shè)規(guī)范等相關(guān)要求；
（三）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或與清遠(yuǎn)市范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療合作協(xié)議；
（四）床位面積、設(shè)施設(shè)備、活動(dòng)場(chǎng)所等符合國(guó)家的老年人建筑設(shè)計(jì)規(guī)范；
（五）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位需達(dá)到30張以上；
（六）新增床位入住率要達(dá)到60%(含)以上；
（七）接受補(bǔ)貼的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不得改變其養(yǎng)老服務(wù)性質(zhì)，不得開(kāi)展與養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)無(wú)關(guān)的業(yè)務(wù)；
（八）租賃場(chǎng)地經(jīng)營(yíng)的，場(chǎng)地租賃合同期限須10年以上(含10年)；
（九）新建、改建和擴(kuò)建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)而新增的床位，不屬于政府投資或產(chǎn)權(quán)屬于政府的；
（十）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改建、擴(kuò)建應(yīng)提前一個(gè)月向所在地的縣（市、區(qū)）民政局提出申請(qǐng)，經(jīng)同意后方可改建、擴(kuò)建，未經(jīng)審批私自改建、擴(kuò)建的，不予補(bǔ)貼；
第六條?養(yǎng)老機(jī)構(gòu)申請(qǐng)新增床位補(bǔ)貼時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交下列材料(相關(guān)表格及復(fù)印件一式三份，下同)：
（一）《清遠(yuǎn)市民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)新增床位補(bǔ)貼申請(qǐng)表》(附件1）；
（二）《企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照》或《民辦非企業(yè)單位登記證書》、《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或醫(yī)療合作協(xié)議原件及復(fù)印件；
（三）現(xiàn)有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改建、擴(kuò)建的新增床位，還需提交建設(shè)規(guī)劃許可證明、工程竣工驗(yàn)收合格證明、消防驗(yàn)收合格意見(jiàn)書(備案憑證)和環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收批復(fù)文件；
（四）《入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人名冊(cè)（截至申請(qǐng)當(dāng)月）》（附件3）；
（五）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同；
第七條?政府投資興建或產(chǎn)權(quán)屬于政府并由社會(huì)力量經(jīng)營(yíng)管理的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不享受新增床位補(bǔ)貼。
第四章??運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼
第八條?養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收住本市戶籍老年人，且老年人一次性入住期限不低于30天的，按照下列標(biāo)準(zhǔn)對(duì)符合條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)給予運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼：
（一）收住介護(hù)服務(wù)對(duì)象的，每人每月補(bǔ)貼150元；
（二）收住介助服務(wù)對(duì)象的，每人每月補(bǔ)貼100元；
（三）收住自理服務(wù)對(duì)象的，每人每月補(bǔ)貼50元；
第九條?運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼所需資金，根據(jù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收住對(duì)象的戶籍所在地劃分，由當(dāng)?shù)刎?cái)政負(fù)擔(dān)。
第十條?養(yǎng)老機(jī)構(gòu)申請(qǐng)運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼必須符合下列條件：
（一）法定手續(xù)齊全，取得《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證》并開(kāi)立專門的機(jī)構(gòu)銀行賬戶；
（二）具有完整的老年人入住資料，包括按照民政部、工商總局印發(fā)的示范文本簽訂的《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)合同》(本辦法實(shí)施之前已簽訂的可沿用原來(lái)合同)、身份證明、身體狀況評(píng)估報(bào)告[參照廣東省福利服務(wù)中心《老年人能力評(píng)估表》（附件6）進(jìn)行評(píng)估]和醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的體檢報(bào)告（以上資料均須原件留存）；
（三）按要求執(zhí)行年度報(bào)告制度； ?
（四）服務(wù)對(duì)象年度滿意率達(dá)到90%以上；
（五）直接服務(wù)于服務(wù)對(duì)象的工作人員與自理服務(wù)對(duì)象的比例不低于1:10，與介助服務(wù)對(duì)象的比例不低于1:6，與介護(hù)理服務(wù)對(duì)象的比例不低于1:3；
（六）服務(wù)對(duì)象超過(guò)200人的應(yīng)當(dāng)至少配有2名專職營(yíng)養(yǎng)師和1名專職社工師，服務(wù)對(duì)象每增加100人，專職營(yíng)養(yǎng)師和專職社工師相應(yīng)同步增加各1名；
（七）從業(yè)人員接受民政部門或人力資源社會(huì)保障部門的崗前培訓(xùn)率達(dá)到100%。已取得相關(guān)職業(yè)資格證書的，視同已參加培訓(xùn)；
（八）不能收住有精神病、傳染病等患病老人； ?
（九）資助年度內(nèi)無(wú)重大責(zé)任事故；
（十）按規(guī)定購(gòu)買養(yǎng)老機(jī)構(gòu)意外責(zé)任保險(xiǎn)；
（十一)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與從業(yè)人員簽訂勞動(dòng)合同，及時(shí)足額支付員工薪酬和依法繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)；
（十二）有內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或與清遠(yuǎn)市范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療合作協(xié)議；
（十三）第一年申請(qǐng)運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)還需符合本辦法第三章第五條第一項(xiàng)、第二項(xiàng)、第四項(xiàng)、第五項(xiàng)、第七項(xiàng)、第八項(xiàng)的有關(guān)規(guī)定；
(十四）國(guó)家、省、市規(guī)定的其他要求、條件；
第十一條?養(yǎng)老機(jī)構(gòu)申請(qǐng)運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交下列材料(相關(guān)表格及復(fù)印件一式三份，下同)：
（一）《清遠(yuǎn)市民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼申請(qǐng)表》(附件2)；
（二）《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或醫(yī)療合作協(xié)議原件及復(fù)印件；
（三）《入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人名冊(cè)表》、《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)從業(yè)人員名冊(cè)表》、《老年人能力評(píng)估匯總表》(附件3、附件4、附件5)，以及有效的老年人身份證明和體檢報(bào)告原件及復(fù)印件；
（四）新入住的老年人需提供《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)合同》原件及復(fù)印件；
（五）年度報(bào)告書（含服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)管理等情況）；
（六）服務(wù)質(zhì)量測(cè)評(píng)表（附件7）；?
（七）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同；政府投資興建或產(chǎn)權(quán)屬于政府并委托社會(huì)力量經(jīng)營(yíng)管理的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)提供產(chǎn)權(quán)人與運(yùn)營(yíng)者簽訂的有效協(xié)議原件及復(fù)印件；
第五章??資助審核及撥付程序
第十二條?申請(qǐng)新增床位補(bǔ)貼的民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)于每年3月向所在地的縣(市、區(qū))民政局提出申請(qǐng)，各縣（市、區(qū)）民政局會(huì)同當(dāng)?shù)刎?cái)政局，分別組成資助民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的評(píng)審機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)資助項(xiàng)目的評(píng)審。
（一）對(duì)符合資助條件的，各縣（市、區(qū)）民政局和財(cái)政局須在20個(gè)工作日內(nèi)，在《清遠(yuǎn)市民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)新增床位補(bǔ)貼申請(qǐng)表》上簽注意見(jiàn)后由縣（市、區(qū)）民政局報(bào)清遠(yuǎn)市民政局審核；
（二）對(duì)不符合資助條件的，在申請(qǐng)表上簽署意見(jiàn)后，將材料退還申請(qǐng)機(jī)構(gòu)；
（三）清遠(yuǎn)市民政局對(duì)所轄縣(市、區(qū)）上報(bào)的相關(guān)材料進(jìn)行審核，在30個(gè)工作日內(nèi)，會(huì)同清遠(yuǎn)市財(cái)政局按照本辦法的資助范圍、對(duì)象及要求等規(guī)定進(jìn)行審查，并實(shí)地勘查。經(jīng)評(píng)審符合資助條件的，須將申請(qǐng)資助的機(jī)構(gòu)有關(guān)情況和擬資助金額向社會(huì)公示。經(jīng)公示無(wú)異議的，由清遠(yuǎn)市財(cái)政局核對(duì)后按照有關(guān)規(guī)定將市級(jí)配套資金撥付至養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所在地的縣（市、區(qū)）財(cái)政局。各縣（市、區(qū)）財(cái)政局會(huì)同民政局按規(guī)定連同本級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)資金一同撥付至養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；
（四）經(jīng)公示有異議的，由評(píng)審機(jī)構(gòu)組織核實(shí)情況后再予處理；
（五）對(duì)不符合資助條件的，在申請(qǐng)表上簽署意見(jiàn)后，將材料退還申請(qǐng)機(jī)構(gòu)；
第十三條?申請(qǐng)運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在每年1月向入住老人戶籍所在地的縣（市、區(qū)）民政局申請(qǐng)上一年度運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼。各縣（市、區(qū)）民政局收到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)申請(qǐng)材料后，會(huì)同當(dāng)?shù)刎?cái)政局對(duì)照本辦法資助范圍、對(duì)象及要求等規(guī)定對(duì)申請(qǐng)資料和機(jī)構(gòu)內(nèi)的本轄區(qū)戶籍服務(wù)對(duì)象進(jìn)行審核。
（一）對(duì)符合資助條件的，各縣（市、區(qū)）民政局和財(cái)政局須在30個(gè)工作日內(nèi)在《清遠(yuǎn)市民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼申請(qǐng)表》上簽注意見(jiàn)后將本級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)資金一次性撥付至養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，并分別報(bào)清遠(yuǎn)市民政局和財(cái)政局備案；
（二）對(duì)不符合資助條件的，在申請(qǐng)表上簽署意見(jiàn)后，將材料退還申請(qǐng)機(jī)構(gòu)；
第六章??監(jiān)督與處罰
第十四條?申請(qǐng)機(jī)構(gòu)在申請(qǐng)資助、接受審查、評(píng)審時(shí)，必須提供真實(shí)、有效、完備的數(shù)據(jù)、資料和憑證，如有弄虛作假、騙取資助的行為，情節(jié)嚴(yán)重的，予以全額追繳，并取消下一年度資助申報(bào)資格。
第十五條?對(duì)擅自改變養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的使用性質(zhì)，或利用養(yǎng)老機(jī)構(gòu)房產(chǎn)從事核準(zhǔn)服務(wù)范圍以外的其他經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的，當(dāng)?shù)孛裾?、?cái)政部門對(duì)已經(jīng)撥付的資助金予以追回，并終止其享受資助的資格。違反法律的，應(yīng)依法追究法律責(zé)任。
第十六條?民政部門對(duì)資助金的使用進(jìn)行監(jiān)督管理。可以組織對(duì)受助機(jī)構(gòu)進(jìn)行專項(xiàng)檢查，也可委托審計(jì)部門或社會(huì)審計(jì)機(jī)構(gòu)對(duì)受助養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)。
第十七條?對(duì)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)申辦和管理工作中玩忽職守、濫用職權(quán)、徇私舞弊、索賄受賄的國(guó)家機(jī)關(guān)工作人員，依法追究其行政責(zé)任。構(gòu)成犯罪的，依法移交司法機(jī)關(guān)處理。
第七章??附?則
第十八條?各縣（市、區(qū)）人民政府及其有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)按照《本辦法》的規(guī)定，落實(shí)屬地責(zé)任，根據(jù)本地實(shí)際，對(duì)屬地的民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（含市級(jí)民政部門審批登記的民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）,給予最大限度的資助和扶持。
第十九條?市、縣二級(jí)財(cái)政部門按照事權(quán)和管理權(quán)限分級(jí)負(fù)責(zé)資助民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)管理，積極籌措資金，按程序和規(guī)定做好資金審核、管理、劃撥工作，并將資助經(jīng)費(fèi)列入本級(jí)年度財(cái)政預(yù)算。
第二十條?各縣（市、區(qū)）可以在本辦法資助標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)本地實(shí)際加大資助力度。具體辦法抄送清遠(yuǎn)市民政局。
第二十一條?本辦法自印發(fā)之日起施行。有效期5年，期限屆滿前根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)估修訂。
附件1
清遠(yuǎn)市民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)新增床位補(bǔ)貼申請(qǐng)表
填報(bào)單位(蓋章)：????????????????????????????????填報(bào)日期：
|
基本情況 |
|||||||||||||
|
機(jī)構(gòu)名稱 |
|
法定代表人 |
|
||||||||||
|
地?址 |
|
郵政編碼 |
|
||||||||||
|
占地面積 |
|
固定電話 |
|
投資總額 |
|
||||||||
|
使用面積 |
|
移動(dòng)電話 |
|
核定床位數(shù) |
|
||||||||
|
投資類型 |
|
電子郵箱 |
|
入住老人數(shù) |
|
||||||||
|
養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證編號(hào) |
|
登記類型 |
|
||||||||||
|
統(tǒng)一社會(huì) 信用代碼 |
|
建設(shè)類型 |
□自有產(chǎn)權(quán) □租賃場(chǎng)地 |
||||||||||
|
銀行賬號(hào) |
|
財(cái)務(wù)人員證號(hào) |
|
||||||||||
|
床位情況 |
|||||||||||||
|
單人間數(shù) |
|
雙人間數(shù) |
|
三人間數(shù) |
|
多人間數(shù) |
|
||||||
|
房間總數(shù) |
|
床位總數(shù) |
|
平均床位建筑面積 |
|
平均床位使用面積 |
|
||||||
|
資助標(biāo)準(zhǔn) |
|
資助金額 |
大寫： |
||||||||||
|
聲?明 本機(jī)構(gòu)保證以上及所附數(shù)據(jù)資料真實(shí)有效，并承諾遵守《清遠(yuǎn)市民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資助辦法》。 如有不實(shí)或違反有關(guān)規(guī)定，愿承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任 經(jīng)辦人簽名：法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽名： ????????????????????????????????????????????（單位蓋章） ??????????????????????????????????????????????????年??月??日 |
|||||||||||||
|
審核意見(jiàn) |
|||||||||||||
|
縣（市、區(qū)）民政局意見(jiàn) |
??????????????????????????????????（單位蓋章） ????????????????????負(fù)責(zé)人簽名：????????年??月??日 |
||||||||||||
|
縣（市、區(qū)）財(cái)政局意見(jiàn) |
????????????????????????????????（單位蓋章） ????????????????????負(fù)責(zé)人簽名：?????????年??月??日 |
||||||||||||
|
市民政局意見(jiàn) |
??????????????????????????????????（單位蓋章） ????????????????????負(fù)責(zé)人簽名：????????年??月??日 |
||||||||||||
|
市財(cái)政局????意見(jiàn) |
????????????????????????????????????（單位蓋章） ????????????????????負(fù)責(zé)人簽名：??????????年??月??日 |
||||||||||||
|
備注 |
|
||||||||||||
附件2
清遠(yuǎn)市民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼申請(qǐng)表
填報(bào)單位(蓋章)：??????????????????????????????????填報(bào)時(shí)間：
|
基本情況 |
||||||||||||||||
|
機(jī)構(gòu)名稱/登記類型 |
|
法定代表人 |
|
|||||||||||||
|
地址 |
|
郵政編碼 |
|
|||||||||||||
|
固定電話 |
|
移動(dòng)電話 |
|
電子郵箱 |
|
|||||||||||
|
養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立 許可證編號(hào) |
|
核定床位數(shù) |
|
|||||||||||||
|
申請(qǐng)補(bǔ)貼床位數(shù) |
|
|||||||||||||||
|
醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè) 許可證編號(hào) |
|
醫(yī)療合作單位 （請(qǐng)附合作協(xié)議） |
|
|||||||||||||
|
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼 |
|
衛(wèi)生許可證號(hào) |
|
|||||||||||||
|
銀行賬號(hào) |
|
財(cái)務(wù)人員證號(hào) |
|
|||||||||||||
|
人員配比情況 |
||||||||||||||||
|
醫(yī)技人數(shù) |
|
持證人數(shù) |
|
護(hù)士人數(shù) |
|
持證人數(shù) |
|
|||||||||
|
護(hù)理員數(shù) |
|
持證人數(shù) |
|
入住老人數(shù) |
|
|||||||||||
|
申請(qǐng)內(nèi)容 |
||||||||||||||||
|
月份 |
資助人數(shù) |
介護(hù)服務(wù) |
介助服務(wù) |
自理服務(wù) |
資助金額 |
介護(hù)服務(wù) |
介助服務(wù) |
自理服務(wù) |
||||||||
|
一月 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
二月 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
三月 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
四月 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
五月 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
六月 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
七月 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
八月 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
九月 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
十月 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
十一月 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
十二月 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
合計(jì) |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
聲?明 本機(jī)構(gòu)保證以上及所附數(shù)據(jù)資料真實(shí)有效，并承諾遵守《清遠(yuǎn)市民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資助辦法》。如有不實(shí)或違反有關(guān)規(guī)定，愿承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。 ????????經(jīng)辦人簽名：?????????????????法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽名： （單位蓋章） ??????????????????????????????????????????????????????????????年??月??日 |
||||||||||||||||
|
審核意見(jiàn) |
||||||||||||||||
|
縣（市、區(qū)）民政局意見(jiàn) |
??????????????????????????????????????（單位蓋章） 負(fù)責(zé)人簽名：??????????????????????????????????年??月??日 |
|||||||||||||||
|
縣（市、區(qū)）財(cái)政局意見(jiàn) |
????????????????????????????????????（單位蓋章） 負(fù)責(zé)人簽名：??????????????????????????????????年??月??日 |
|||||||||||||||
|
備注 |
|
|||||||||||||||
????注：根據(jù)《老年人社會(huì)福利機(jī)構(gòu)基本規(guī)范》（MZ008－2001），表格“申請(qǐng)內(nèi)容”欄中的介護(hù)服務(wù)對(duì)象：日常生活行為依賴他人專門護(hù)理的老年人（一級(jí)護(hù)理、重度失能服務(wù)對(duì)象）;介助服務(wù)對(duì)象：日常生活行為依賴扶手、拐杖、輪椅和升降等輔助器具幫助的老年人（二級(jí)護(hù)理、輕度失能、中度失能服務(wù)對(duì)象）;自理服務(wù)對(duì)象：日常生活行為完全自理，不依賴他人護(hù)理的老年人（三級(jí)護(hù)理、能力完好服務(wù)對(duì)象）;具體評(píng)估內(nèi)容依照附件6《老年人能力評(píng)估表》實(shí)施。
附件3
入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人名冊(cè)
?????? 填報(bào)單位(蓋章)：?????????????????????????????????????????填報(bào)時(shí)間：
|
序號(hào) |
姓名 |
身份證號(hào) |
戶籍地址 |
入住時(shí)間 |
退出時(shí)間 |
老人評(píng)估等級(jí) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
注：表格“老人評(píng)估等級(jí)”是指：介護(hù)（一級(jí)護(hù)理、重度失能）;介助（二級(jí)護(hù)理、輕度失能、中度失能）;自理（三級(jí)護(hù)理、能力完好）;
附件4
養(yǎng)老機(jī)構(gòu)從業(yè)人員名冊(cè)
??????填報(bào)單位(蓋章)：???????????????????????????????????????????填報(bào)時(shí)間：
|
序號(hào) |
職業(yè) |
姓名 |
身份證號(hào) |
戶籍地址 |
持證或培訓(xùn)情況 |
合同期限 |
備注 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
注：1.職業(yè)可選填“醫(yī)技人員”、“護(hù)士”、“護(hù)理員”;2.合同期限填寫格式為：××××年××月××日至××××年××月××日。
附件5
老年人能力評(píng)估匯總表
填報(bào)單位（蓋章）：??????????????????????????????????????????????????????????????????????????填報(bào)日期：
|
序號(hào) |
姓名 |
身份證號(hào) |
戶籍地址 |
監(jiān)護(hù)人或代理人姓名 |
評(píng)估狀況 |
備注 |
||
|
|
|
|
|
|
□介護(hù) |
□介助 |
□自理 |
|
|
|
|
|
|
|
□介護(hù) |
□介助 |
□自理 |
|
|
|
|
|
|
|
□介護(hù) |
□介助 |
□自理 |
|
|
|
|
|
|
|
□介護(hù) |
□介助 |
□自理 |
|
|
|
|
|
|
|
□介護(hù) |
□介助 |
□自理 |
|
|
|
|
|
|
|
□介護(hù) |
□介助 |
□自理 |
|
|
|
|
|
|
|
□介護(hù) |
□介助 |
□自理 |
|
|
|
|
|
|
|
□介護(hù) |
□介助 |
□自理 |
|
|
|
|
|
|
|
□介護(hù) |
□介助 |
□自理 |
|
|
|
|
|
|
|
□介護(hù) |
□介助 |
□自理 |
|
|
|
|
|
|
|
□介護(hù) |
□介助 |
□自理 |
|
|
|
|
|
|
|
□介護(hù) |
□介助 |
□自理 |
|
|
|
|
|
|
|
□介護(hù) |
□介助 |
□自理 |
|
|
|
|
|
|
|
□介護(hù) |
□介助 |
□自理 |
|
|
|
|
|
|
|
□介護(hù) |
□介助 |
□自理 |
|
|
|
|
|
|
|
□介護(hù) |
□介助 |
□自理 |
|
|
|
|
|
|
|
□介護(hù) |
□介助 |
□自理 |
|
|
|
|
|
|
|
□介護(hù) |
□介助 |
□自理 |
|
|
|
|
|
|
|
□介護(hù) |
□介助 |
□自理 |
|
|
|
|
|
|
|
□介護(hù) |
□介助 |
□自理 |
|
|
|
|
|
|
|
□介護(hù) |
□介助 |
□自理 |
|
|
|
|
|
|
|
□介護(hù) |
□介助 |
□自理 |
|
|
|
|
|
|
|
□介護(hù) |
□介助 |
□自理 |
|
|
|
|
|
|
|
□介護(hù) |
□介助 |
□自理 |
|
|
|
|
|
|
|
□介護(hù) |
□介助 |
□自理 |
|
|
|
|
|
|
|
□介護(hù) |
□介助 |
□自理 |
|
|
|
|
|
|
|
□介護(hù) |
□介助 |
□自理 |
|
|
申請(qǐng)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人簽名： 法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽名： |
縣（市、區(qū)）民政局意見(jiàn) |
負(fù)責(zé)人簽名：????????????????（單位蓋章） ??????????????????????????????? ????????????????????????日期： |
||||||
附件6
?????????????????????????????????
廣東省社會(huì)福利服務(wù)中心
|
|
Ability?assessment?for?older?adults
|
|
|
|
2016-?0?9-?01實(shí)施
???
〈一〉老年人能力評(píng)估基本信息表
1、評(píng)估基本信息表??
|
1評(píng)估編號(hào) |
□□□□□□□□ |
|
2評(píng)估基準(zhǔn)日期 |
□□□□年?□□月?□□日 |
|
3評(píng)估原因 |
1接受服務(wù)前初評(píng)???2接受服務(wù)后的常規(guī)評(píng)估???3狀況發(fā)生變化后的即時(shí)評(píng)估??? 4?因評(píng)估結(jié)果有疑問(wèn)進(jìn)行的復(fù)評(píng)????????????????????????????????????????□ |
??2、被評(píng)估者的基本信息表
|
1姓名 |
|
|
|
2性別 |
1男???2女??????????????????????????????????????????????????????????□ |
|
|
3出生日期 |
□□□□年?□□月?□□日 |
|
|
4身份證號(hào) |
□□□□□□□□□□□□□□□□□□ |
|
|
5社保卡號(hào) |
□□□□□□□□□ |
|
|
6民族 |
1漢族??2少數(shù)民族_____??????????????????????????????????????????????□ |
|
|
7文化程度 |
1文盲??2小學(xué)???3初中??4高中/技校/中專??5大學(xué)專科及以上??6不詳????□ |
|
|
8宗教信仰 |
0無(wú)????1有_____????????????????????????????????????????????????????□ |
|
|
9婚姻狀況 |
1未婚???2?已婚???3喪偶???4離婚???5未說(shuō)明的婚姻狀況????????????????□ |
|
|
10居住情況 |
1獨(dú)居???2與配偶/伴侶居住??3與子女居住??4與父母居住??5與兄弟姐妹居住????6與其他親屬居住???7與非親屬關(guān)系的人居住???8養(yǎng)老機(jī)構(gòu)???????????????□ |
|
|
11醫(yī)療費(fèi)用支付方式 |
1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)???2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)????3新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4貧困救助???5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)???6全公費(fèi)???7全自費(fèi)???8其他?????????????? □/□/□/□ |
|
|
12經(jīng)濟(jì)來(lái)源 |
1退休金/養(yǎng)老金??2子女補(bǔ)貼??3親友資助??4其他補(bǔ)貼_____???□/□/□/□ |
|
|
13疾病診??斷 |
13.1癡呆 |
0無(wú)???1輕度???2中度???3重度??????????????????????????????????????□ |
|
13.2 精神疾病 |
0無(wú)???1精神分裂癥???2雙相情感障礙???3偏執(zhí)性精神障礙???4分裂情感性障礙 5癲癇所致精神障礙???6精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙?????????????????????□ |
|
|
13.3 慢性疾病 |
|
|
|
14近?30天內(nèi)意外事件 |
跌倒 |
0無(wú)????1發(fā)生過(guò)1次???2發(fā)生過(guò)2次???3發(fā)生過(guò)3次及以上?????????????□ |
|
走失 |
0無(wú)????1發(fā)生過(guò)1次???2發(fā)生過(guò)2次???3發(fā)生過(guò)3次及以上?????????????□ |
|
|
噎食 |
0無(wú)????1發(fā)生過(guò)1次???2發(fā)生過(guò)2次???3發(fā)生過(guò)3次及以上?????????????□ |
|
|
自殺 |
0無(wú)????1發(fā)生過(guò)1次???2發(fā)生過(guò)2次???3發(fā)生過(guò)3次及以上?????????????□ |
|
|
其他 |
|
|
?3、信息提供者及聯(lián)系人信息表
|
1信息提供者的姓名 |
|
|
2信息提供者與老人的關(guān)系 |
1配偶??2子女??3其他親屬??4雇傭照顧者??5其他_____????????????????□ |
|
3聯(lián)系人姓名 |
|
|
4聯(lián)系人電話 |
|
〈二〉老年人能力評(píng)估表
1、日常生活活動(dòng)能力評(píng)估表
|
1.1進(jìn)食： 指用餐具將食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等過(guò)程 |
□分 |
10分，可獨(dú)立進(jìn)食（在合理的時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物） |
|
5分，?需部分幫助（進(jìn)食過(guò)程中需要一定幫助，如協(xié)助把持餐具） |
||
|
0分，?需極大幫助或完全依賴他人，或有留置營(yíng)養(yǎng)管 |
||
|
1.2洗澡 |
□分 |
5分，?準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過(guò)程 |
|
0分，?在洗澡過(guò)程中需他人幫助 |
||
|
1.3修飾： 指洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等 |
□分 |
5分，?可自己獨(dú)立完成 |
|
0分，?需他人幫助 |
||
|
1.4穿衣： 指穿脫衣服、系扣、拉拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶 |
□分 |
10分，可獨(dú)立完成 |
|
5分，?需部分幫助（能自己穿脫，但需他人幫助整理衣物、系扣/鞋帶、拉拉鏈） |
||
|
0分，?需極大幫助或完全依賴他人 |
||
|
1.5 大便控制 |
□分 |
10分，可控制大便 |
|
5分，?偶爾失控（每周<1次），或需要他人提示 |
||
|
0分，?完全失控 |
||
|
1.6 小便控制 |
□分 |
10分，可控制小便 |
|
5分，?偶爾失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示 |
||
|
0分，?完全失控，或留置導(dǎo)尿管 |
||
|
1.7如廁： 包括去廁所、解開(kāi)衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水 |
□分 |
10分，可獨(dú)立完成 |
|
5分，?需部分幫助（需他人攙扶去廁所、需他人幫忙沖水或整理衣褲等） |
||
|
0分，?需極大幫助或完全依賴他人 |
||
|
1.8 床椅轉(zhuǎn)移 |
□分 |
15分，可獨(dú)立完成 |
|
10分，需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖） |
||
|
5分，?需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助） |
||
|
0分，?完全依賴他人 |
||
|
1.9 平地行走 |
□分 |
15分，可獨(dú)立在平地上行走45m |
|
10分，需部分幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過(guò)度衰弱、視力等問(wèn)題，在一定程度上需他人攙扶或使用拐杖、助行器等輔助用具） |
||
|
5分，?需極大幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過(guò)度衰弱、視力等問(wèn)題，在較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行移動(dòng)） |
||
|
0分，?完全依賴他人 |
||
|
1.10 上下樓梯 |
□分 |
10分，可獨(dú)立上下樓梯（連續(xù)上下10-15個(gè)臺(tái)階） |
|
5分，?需部分幫助（需扶著樓梯、他人攙扶，或使用拐杖等） |
||
|
0分，?需極大幫助或完全依賴他人 |
||
|
日常生活 活動(dòng)總分 |
□分 |
上述10個(gè)項(xiàng)目得分之和 |
|
日常生活 活動(dòng)分級(jí) |
□級(jí) |
0能力完好：總分100分 1輕度受損：總分61-99分 2中度受損：總分41-60分 3重度受損：總分≤40分 |
2.精神狀態(tài)評(píng)估表
|
2.1 認(rèn)知功能 |
測(cè)驗(yàn) |
“我說(shuō)三樣?xùn)|西，請(qǐng)重復(fù)一遍，并記住，一會(huì)兒會(huì)問(wèn)您”：蘋果、手表、國(guó)旗 |
|
(1)畫鐘測(cè)驗(yàn)：“請(qǐng)?jiān)谶@兒畫一個(gè)圓形時(shí)鐘，在時(shí)鐘上標(biāo)出10點(diǎn)45分” |
||
|
(2)回憶詞語(yǔ)：“現(xiàn)在請(qǐng)您告訴我，剛才我要您記住的三樣?xùn)|西是什么？” 答：_______、________、________（不必按順序） |
||
|
評(píng)分 □分 |
0分，畫鐘正確（畫出一個(gè)閉鎖圓，指針位置準(zhǔn)確），且能回憶出2-3個(gè)詞 |
|
|
1分，畫鐘錯(cuò)誤（畫的圓不閉鎖，或指針位置不準(zhǔn)確），或只回憶出0-1個(gè)詞 |
||
|
2分，已確診為認(rèn)知障礙，如老年癡呆 |
||
|
2.2 攻擊行為 |
□分 |
0分，無(wú)身體攻擊行為（如打/踢/推/咬/抓/摔東西）和語(yǔ)言攻擊行為（如罵人、語(yǔ)言威脅、尖叫） |
|
1分，每月有幾次身體攻擊行為，或每周有幾次語(yǔ)言攻擊行為 |
||
|
2分，每周有幾次身體攻擊行為，或每日有語(yǔ)言攻擊行為 |
||
|
2.3 抑郁癥狀 |
□分 |
0分，無(wú) |
|
1分，情緒低落、不愛(ài)說(shuō)話、不愛(ài)梳洗、不愛(ài)活動(dòng) |
||
|
2分，有自殺念頭或自殺行為 |
||
|
精神狀態(tài)總分 |
□分 |
上述3個(gè)項(xiàng)目得分之和 |
|
精神狀態(tài)分級(jí) |
□級(jí) |
0能力完好：總分為0分 1輕度受損：總分為1分 2中度受損：總分2-3分 3重度受損：總分4-6分 |
3.感知覺(jué)與溝通評(píng)估表
|
3.1 意識(shí)水平 |
□分 |
0分，神志清醒，對(duì)周圍環(huán)境警覺(jué) |
|
1分，嗜睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過(guò)度延長(zhǎng)。當(dāng)呼喚或推動(dòng)患者的肢體時(shí)可喚醒，并能進(jìn)行正確的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后又繼續(xù)入睡 |
||
|
2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其覺(jué)醒，給予較強(qiáng)烈的刺激時(shí)可有短時(shí)的意識(shí)清醒，醒后可簡(jiǎn)短回答提問(wèn)，當(dāng)刺激減弱后又很快進(jìn)入睡眠狀態(tài) |
||
|
3分，昏迷，處于淺昏迷時(shí)對(duì)疼痛刺激有回避和痛苦表情；處于深昏迷時(shí)對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)（若評(píng)定為昏迷，直接評(píng)定為重度失能，可不進(jìn)行以下項(xiàng)目的評(píng)估） |
||
|
3.2視力： 若平日帶老花鏡或近視鏡，應(yīng)在佩戴眼鏡的情況下評(píng)估 |
□分 |
0分，能看清書報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體 |
|
1分，能看清楚大字體，但看不清書報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體 |
||
|
2分，視力有限，看不清報(bào)紙大標(biāo)題，但能辨認(rèn)物體 |
||
|
3分，辨認(rèn)物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動(dòng)，只能看到光、顏色和形狀 |
||
|
4分，沒(méi)有視力，眼睛不能跟隨物體移動(dòng) |
||
|
3.3聽(tīng)力： 若平時(shí)佩戴助聽(tīng)器，應(yīng)在佩戴助聽(tīng)器的情況下評(píng)估 |
□分 |
0分，可正常交談，能聽(tīng)到電視、電話、門鈴的聲音 |
|
1分，在輕聲說(shuō)話或說(shuō)話距離超過(guò)2米時(shí)聽(tīng)不清 |
||
|
2分，正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)靜或大聲說(shuō)話才能聽(tīng)到 |
||
|
3分，講話者大聲說(shuō)話或說(shuō)話很慢，才能部分聽(tīng)見(jiàn) |
||
|
4分，完全聽(tīng)不見(jiàn) |
||
|
3.4 溝通交流: 包括非語(yǔ)言溝通 |
□分 |
0分，無(wú)困難，能與他人正常溝通和交流 |
|
1分，能夠表達(dá)自己的需要及理解別人的話，但需要增加時(shí)間或給予幫助 |
||
|
2分，表達(dá)需要或理解有困難，需頻繁重復(fù)或簡(jiǎn)化口頭表達(dá) |
||
|
3分，不能表達(dá)需要或理解他人的話 |
||
|
感知覺(jué)與溝通總分 |
□分 |
上述4個(gè)項(xiàng)目總分之和 |
|
感知覺(jué)與溝通評(píng)級(jí) |
□級(jí) |
0能力完好：意識(shí)清醒，且視力和聽(tīng)力評(píng)為0或1，溝通評(píng)為0 1輕度受損：意識(shí)清醒，但視力或聽(tīng)力中至少一項(xiàng)評(píng)為2，或溝通評(píng)為1。 2中度受損：意識(shí)清醒，但視力或聽(tīng)力中至少一項(xiàng)評(píng)為3，或溝通評(píng)為2； 或嗜睡，視力或聽(tīng)力評(píng)定為3及以下，溝通評(píng)定為2及以下。 3重度受損：意識(shí)清醒或嗜睡，但視力或聽(tīng)力中至少一項(xiàng)評(píng)為4，或溝通評(píng)為3；或昏睡/昏迷 |
4.社會(huì)參與評(píng)估表
|
4.1 生活能力 |
□分 |
0分，除個(gè)人生活自理外（如飲食、洗漱、穿戴、二便），能料理家務(wù)（如做飯、洗衣）或當(dāng)家管理事務(wù) |
|
1分，除個(gè)人生活自理外，能做家務(wù)，但欠好，家庭事務(wù)安排欠條理 |
||
|
2分，個(gè)人生活能自理；只有在他人幫助下才能做些家務(wù)，但質(zhì)量不好 |
||
|
3分，個(gè)人基本生活事務(wù)能自理（如飲食、二便），在督促下可洗漱 |
||
|
4分，個(gè)人基本生活事務(wù)（如飲食、二便）需要部分幫助或完全依賴他人幫助 |
||
|
4.2 工作能力 |
□分 |
0分，原來(lái)熟練的腦力工作或體力技巧性工作可照常進(jìn)行 |
|
1分，原來(lái)熟練的腦力工作或體力技巧性工作能力有所下降 |
||
|
2分，原來(lái)熟練的腦力工作或體力技巧性工作明顯不如以往，部分遺忘 |
||
|
3分，對(duì)熟練工作只有一些片段保留，技能全部遺忘 |
||
|
4分，對(duì)以往的知識(shí)或技能全部磨滅 |
||
|
4.3 時(shí)間/空間定向 |
□分 |
0分，時(shí)間觀念（年、月、日、時(shí)）清楚；可單獨(dú)出遠(yuǎn)門，能很快掌握新環(huán)境的方位 |
|
1分，時(shí)間觀念有些下降，年、月、日清楚，但有時(shí)相差幾天；可單獨(dú)來(lái)往于近街，知道現(xiàn)住地的名稱和方位，但不知回家路線 |
||
|
2分，時(shí)間觀念較差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能單獨(dú)在家附近行動(dòng)，對(duì)現(xiàn)住地只知名稱，不知道方位 |
||
|
3分，時(shí)間觀念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左鄰右舍間串門，對(duì)現(xiàn)住地不知名稱和方位 |
||
|
4分，無(wú)時(shí)間觀念；不能單獨(dú)外出 |
||
|
4.4 人物定向 |
□分 |
0分，知道周圍人們的關(guān)系，知道祖孫、叔伯、姑姨、侄子侄女等稱謂的意義；可分辨陌生人的大致年齡和身份，可用適當(dāng)稱呼 |
|
1分，只知家中親密近親的關(guān)系，不會(huì)分辨陌生人的大致年齡，不能稱呼陌生人 |
||
|
2分，只能稱呼家中人，或只能照樣稱呼，不知其關(guān)系，不辨輩分 |
||
|
3分，只認(rèn)識(shí)常同住的親人，可稱呼子女或?qū)O子女，可辨熟人和生人 |
||
|
4分，只認(rèn)識(shí)保護(hù)人，不辨熟人和生人 |
||
|
4.5 社會(huì)交往能力 |
□分 |
0分，參與社會(huì)，在社會(huì)環(huán)境有一定的適應(yīng)能力，待人接物恰當(dāng) |
|
1分，能適應(yīng)單純環(huán)境，主動(dòng)接觸人，初見(jiàn)面時(shí)難讓人發(fā)現(xiàn)智力問(wèn)題，不能理解隱喻語(yǔ) |
||
|
2分，脫離社會(huì)，可被動(dòng)接觸，不會(huì)主動(dòng)待人，談話中很多不適詞句，容易上當(dāng)受騙 |
||
|
3分，勉強(qiáng)可與人交往，談吐內(nèi)容不清楚，表情不恰當(dāng) |
||
|
4分，難以與人接觸 |
||
|
社會(huì)參與總分 |
□分 |
上述5個(gè)項(xiàng)目得分之和 |
|
社會(huì)參與分級(jí) |
□級(jí) |
0能力完好：總分0-2分 1輕度受損：總分3-7分 2中度受損：總分8-13分 3重度受損：總分14-20分 |
（三）老年人能力評(píng)估報(bào)告
|
一級(jí)指標(biāo)分級(jí) |
1日常生活活動(dòng)：□級(jí) |
2精神狀態(tài)：□級(jí) |
|
3感知覺(jué)與溝通：□級(jí) |
4社會(huì)參與：□級(jí) |
|
|
老年人能力 初步等級(jí) |
0能力完好???1輕度失能???2中度失能???3重度失能????????????????????□ |
|
|
等級(jí)變更條款 |
1有認(rèn)知障礙/癡呆、精神疾病者，在原有能力級(jí)別上提高一個(gè)等級(jí)； 2近30天內(nèi)發(fā)生過(guò)2次及以上跌倒、噎食、自殺、走失者，在原有能力級(jí)別上提高一個(gè)等級(jí)； 3處于昏迷狀態(tài)者，直接評(píng)定為重度失能； 4?若初步等級(jí)確定為“3重度失能”，則不考慮上述1-3中各情況對(duì)最終等級(jí)的影響，等級(jí)不再提高。?????????????????????????????????????????????????□ |
|
|
老年人能力 最終等級(jí) |
0能力完好???1輕度失能???2中度失能???3重度失能????????????????????□ |
|
|
護(hù)理建議 |
1.?輕度失能或能力完好：自理或輕度依賴需一般照顧護(hù)理????????????????□?? 2.?中度失能：半自理需介助護(hù)理??????????????????????????????????????□ 3.?重度失能：不能自理需介護(hù)護(hù)理或?qū)Ｗo(hù)護(hù)理??????????????????????????□ |
|
|
評(píng)估員簽名????_______???_______?????????????????????日期_____年___月___日 |
||
|
以上評(píng)估結(jié)果及護(hù)理建議清楚，同意入住。 信息提供者（法定監(jiān)護(hù)人）簽名________????????????????日期_____年___月___日 |
||
|
00001注：老年人能力初步等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn) 0能力完好： 日常生活活動(dòng)、精神狀態(tài)、感知覺(jué)與溝通分級(jí)均為0，社會(huì)參與分級(jí)為0或1。 1輕度失能： 日常生活活動(dòng)分級(jí)為0，但精神狀態(tài)、感知覺(jué)與溝通中至少一項(xiàng)分級(jí)為1及以上，或社會(huì)參與的分級(jí)為2； 或日常生活活動(dòng)分級(jí)為1，精神狀態(tài)、感知覺(jué)與溝通、社會(huì)參與中至少有一項(xiàng)的分級(jí)為0或1。 2中度失能： 日常生活活動(dòng)分級(jí)為1，但精神狀態(tài)、感知覺(jué)與溝通、社會(huì)參與均為2，或有一項(xiàng)為3； 或日常生活活動(dòng)分級(jí)為2，且精神狀態(tài)、感知覺(jué)與溝通、社會(huì)參與中有1-2項(xiàng)的分級(jí)為1或2。 3重度失能： 日常生活活動(dòng)的分級(jí)為3； 或日常生活活動(dòng)、精神狀態(tài)、感知覺(jué)與溝通、社會(huì)參與分級(jí)均為2或以上； 或日常生活活動(dòng)分級(jí)為2，且精神狀態(tài)、感知覺(jué)與溝通、社會(huì)參與中至少有一項(xiàng)分級(jí)為3。 |
||
（資料性附錄）
老年人能力等級(jí)結(jié)果判定卡
|
能力等級(jí) |
日常生活活動(dòng) |
精神認(rèn)知 |
感知覺(jué)與溝通 |
社會(huì)適應(yīng) |
|||||||||
|
0 |
1 |
2 |
3 |
0 |
1 |
2 |
3 |
0 |
1 |
2 |
3 |
||
|
0 能力完好 |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 輕度失能 |
0 |
|
?? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
?? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 中度失能 |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
?2* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 重度失能 |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
?2* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
注：使用結(jié)果判定卡時(shí)，一般根據(jù)日常生活活動(dòng)進(jìn)行初步定位，鎖定目標(biāo)區(qū)域，然后根據(jù)其他三項(xiàng)能力，在判定卡上同一顏色區(qū)域定位查找相應(yīng)的能力等級(jí)。以下為幾種特殊情況： 1?當(dāng)日常生活活動(dòng)為0，精神狀態(tài)、感知覺(jué)與溝通有一項(xiàng)為1及以上，或社會(huì)參與為2，判定為輕度失能 2?當(dāng)日常生活活動(dòng)為1，后三項(xiàng)有一項(xiàng)為0或1，判定為輕度失能；后三項(xiàng)均為2或某一項(xiàng)為3，則判定為中度失能 3?當(dāng)日常生活活動(dòng)為2，后三項(xiàng)全部為2或某一項(xiàng)為3，判定為重度失能，否則為中度失能 |
|||||||||||||
|
|
|||||||||||||
附件7?
服務(wù)質(zhì)量測(cè)評(píng)表
填報(bào)單位（蓋章）：??????????????
|
月份 |
服務(wù)對(duì)象姓名 |
服務(wù)對(duì)象戶籍所在地 |
服務(wù)對(duì)象評(píng)估狀況 |
監(jiān)護(hù)人或代理人簽名 |
聯(lián)系電話 |
服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià) |
建議或意見(jiàn) |
||||
|
一月 |
|
|
○介護(hù) |
○介助 |
○自理 |
|
|
○滿意 |
○基本滿意 |
○不滿意 |
|
|
二月 |
|
|
○介護(hù) |
○介助 |
○自理 |
|
|
○滿意 |
○基本滿意 |
○不滿意 |
|
|
三月 |
|
|
○介護(hù) |
○介助 |
○自理 |
|
|
○滿意 |
○基本滿意 |
○不滿意 |
|
|
四月 |
|
|
○介護(hù) |
○介助 |
○自理 |
|
|
○滿意 |
○基本滿意 |
○不滿意 |
|
|
五月 |
|
|
○介護(hù) |
○介助 |
○自理 |
|
|
○滿意 |
○基本滿意 |
○不滿意 |
|
|
六月 |
|
|
○介護(hù) |
○介助 |
○自理 |
|
|
○滿意 |
○基本滿意 |
○不滿意 |
|
|
七月 |
|
|
○介護(hù) |
○介助 |
○自理 |
|
|
○滿意 |
○基本滿意 |
○不滿意 |
|
|
八月 |
|
|
○介護(hù) |
○介助 |
○自理 |
|
|
○滿意 |
○基本滿意 |
○不滿意 |
|
|
九月 |
|
|
○介護(hù) |
○介助 |
○自理 |
|
|
○滿意 |
○基本滿意 |
○不滿意 |
|
|
十月 |
|
|
○介護(hù) |
○介助 |
○自理 |
|
|
○滿意 |
○基本滿意 |
○不滿意 |
|
|
十一月 |
|
|
○介護(hù) |
○介助 |
○自理 |
|
|
○滿意 |
○基本滿意 |
○不滿意 |
|
|
十二月 |
|
|
○介護(hù) |
○介助 |
○自理 |
|
|
○滿意 |
○基本滿意 |
○不滿意 |
|
備注：服務(wù)對(duì)象評(píng)估狀況和服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)欄，只能單選。
