一、《規(guī)程》出臺(tái)的背景是什么？
隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展、人員流動(dòng)的頻繁，異地就醫(yī)的人數(shù)逐年增長(zhǎng)，我省自2015年開(kāi)通異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算以來(lái)，共結(jié)算678.77萬(wàn)人次，醫(yī)?；鹬Ц?54.23億元，自2021年7月開(kāi)通異地就醫(yī)門(mén)診費(fèi)用直接結(jié)算以來(lái)，共結(jié)算5.88萬(wàn)人次，醫(yī)?；鹬Ц?31.9萬(wàn)元。受到廣大參保群眾的好評(píng)。
但原省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程于2015年印發(fā)，已不再適用，今年已開(kāi)通異地就醫(yī)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，明年1月1日即將開(kāi)通異地就醫(yī)生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。為切實(shí)解決人民群眾在省內(nèi)異地就醫(yī)的過(guò)程中“急難愁盼”的問(wèn)題，打通政策落地“最后一公里”，建立健全分工明確、職責(zé)清晰、流程統(tǒng)一的省內(nèi)異地就醫(yī)經(jīng)辦管理服務(wù)工作機(jī)制，確保省內(nèi)異地經(jīng)辦管理服務(wù)工作有序開(kāi)展，制定本《規(guī)程》。
二、《規(guī)程》的主要內(nèi)容是什么？
《規(guī)程》共分為七個(gè)部分，分別是總則、備案管理、協(xié)議管理和監(jiān)督稽核、就醫(yī)管理與服務(wù)、費(fèi)用結(jié)算與年度清算、基金財(cái)務(wù)管理、附則。
?。ㄒ唬┛倓t。明確制定本規(guī)程的目的、依據(jù)、相關(guān)定義、適用范圍，省醫(yī)保中心、各地級(jí)以上市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)分工，以及醫(yī)?；鸬氖褂脵C(jī)制。
?。ǘ﹤浒腹芾?。明確可以申請(qǐng)辦理省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算的人員，分別是異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉(zhuǎn)診人員、異地生育就醫(yī)人員和臨時(shí)異地就醫(yī)人員。并明確不同人員類別的備案有效期，急診人員可以先就診后補(bǔ)辦備案手續(xù)。參保人員可以通過(guò)多種渠道辦理備案，跨市就醫(yī)人員辦理門(mén)診特定病種待遇認(rèn)定應(yīng)當(dāng)按照參保市規(guī)定，全省統(tǒng)一的門(mén)診特定病種可在就醫(yī)市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理待遇認(rèn)定并上傳至參保市和就醫(yī)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
?。ㄈ﹨f(xié)議管理和監(jiān)督稽核。明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將跨市就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范圍，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的相關(guān)政策宣傳、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等。建立稽核協(xié)同機(jī)制，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行處理。
?。ㄋ模┚歪t(yī)管理與服務(wù)。
1.規(guī)范就醫(yī)。明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)為跨市就醫(yī)參保人員提供與本地參保人員同等的診療、購(gòu)藥、結(jié)算和門(mén)診特定病種待遇認(rèn)定備案等服務(wù)，實(shí)時(shí)上傳就診、購(gòu)藥、結(jié)算和門(mén)診特定病種待遇認(rèn)定備案信息等。
2.規(guī)范待遇。省內(nèi)跨市就醫(yī)直接結(jié)算執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄及支付標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定；醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額以及生育保險(xiǎn)待遇等執(zhí)行參保市政策。
3.零星報(bào)銷(xiāo)。建設(shè)全省21個(gè)地市的零報(bào)協(xié)辦的信息平臺(tái)，參保地受理零星報(bào)銷(xiāo)業(yè)務(wù)后，向就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出零報(bào)指令，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定將參保人員病例資料等上傳至國(guó)家平臺(tái)，并直接通過(guò)國(guó)家平臺(tái)按照跨市就醫(yī)直接結(jié)算規(guī)則對(duì)相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行計(jì)算，實(shí)現(xiàn)零星報(bào)銷(xiāo)線上線下一體化。
（五）費(fèi)用結(jié)算與年度清算。
1.結(jié)算辦法。明確跨市就醫(yī)門(mén)診和生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，原則上按項(xiàng)目付費(fèi)；跨市就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，按照就醫(yī)市結(jié)算辦法執(zhí)行。
2.月度預(yù)付。月度預(yù)結(jié)算按照就醫(yī)市規(guī)定的比例預(yù)撥付給各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。每月10日前，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)上月發(fā)生的跨市就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用。每月11日至20日前，就醫(yī)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)對(duì)申報(bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，并送參保市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)。每月底前，省醫(yī)保中心按規(guī)定撥付醫(yī)療費(fèi)用。
3.年度清算。就醫(yī)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展本地醫(yī)療費(fèi)用年度清算時(shí)，同步開(kāi)展省內(nèi)跨市住院醫(yī)療費(fèi)用年度清算。明確定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未正常記賬結(jié)算的經(jīng)由參保市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定予以零星報(bào)銷(xiāo)的跨市住院醫(yī)療費(fèi)用，計(jì)入該定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)當(dāng)年度跨市住院醫(yī)療費(fèi)用清算范圍。
（六）基金財(cái)務(wù)管理。要求各地統(tǒng)籌考慮地區(qū)內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等情況，完善分項(xiàng)分類預(yù)算管理辦法，健全預(yù)算和結(jié)算管理機(jī)制，并對(duì)賬戶管理、預(yù)付金管理、會(huì)計(jì)核算和財(cái)務(wù)對(duì)賬進(jìn)行了規(guī)范。
?。ㄆ撸└絼t。主要包括系統(tǒng)建設(shè)和檔案管理。
三、《規(guī)程》主要特點(diǎn)是什么？
?。ㄒ唬┮?guī)程全統(tǒng)一，經(jīng)辦易操作。整合省內(nèi)跨市就醫(yī)門(mén)診、住院、生育醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算經(jīng)辦管理服務(wù)工作在同一《規(guī)程》文件，建立健全分工明確、職責(zé)清晰、流程統(tǒng)一的省內(nèi)異地就醫(yī)經(jīng)辦管理服務(wù)工作機(jī)制，便于各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展工作。
?。ǘC(jī)制多完善，群眾易辦理。一是備案管理方面，參保人員可以通過(guò)小程序、手機(jī)APP等多種渠道辦理備案，急診人員可以先就診后補(bǔ)辦備案手續(xù)。二是就醫(yī)管理方面，已辦理跨市就醫(yī)備案的參保人員，備案完成后其醫(yī)療費(fèi)用可以直接結(jié)算。因醫(yī)保信息系統(tǒng)異常等客觀原因未能直接結(jié)算的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指引參保人員辦理補(bǔ)記賬手續(xù)，或參保人員可向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷(xiāo)。
?。ㄈ┱叨嘁?guī)范，群眾少疑惑。一是待遇保障方面，參保人員省內(nèi)跨市就醫(yī)直接結(jié)算執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄及支付標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定；醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額以及生育保險(xiǎn)待遇等執(zhí)行參保市政策。二是門(mén)診特定病種的待遇認(rèn)定，全省統(tǒng)一的門(mén)診特定病種，跨市就醫(yī)人員可在選定的就醫(yī)市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定辦理門(mén)診特定病種待遇認(rèn)定，由就醫(yī)市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)國(guó)家平臺(tái)將認(rèn)定信息上傳至參保市和就醫(yī)市備案。
（四）數(shù)據(jù)多跑路，群眾少奔波。一是參保人員的待遇識(shí)別，就醫(yī)市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)信息系統(tǒng)讀取參保人員的參保市、門(mén)診特定病種待遇認(rèn)定、待遇額度等參保信息，參保人員可以通過(guò)信息系統(tǒng)直接獲取醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算的費(fèi)用明細(xì)、報(bào)銷(xiāo)比例等信息。二是零星報(bào)銷(xiāo)的實(shí)現(xiàn)路徑，參保市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)國(guó)家平臺(tái)向就醫(yī)市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)送零星報(bào)銷(xiāo)協(xié)辦業(yè)務(wù)信息，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)再將參保人員資料上傳至國(guó)家平臺(tái)，并直接通過(guò)國(guó)家平臺(tái)按照跨市就醫(yī)直接結(jié)算規(guī)則對(duì)相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行計(jì)算。
?。ㄎ澹┙Y(jié)算新改革，基金可持續(xù)。一是明確跨市就醫(yī)門(mén)診和生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，原則上按項(xiàng)目付費(fèi)；跨市就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，按照就醫(yī)市結(jié)算辦法執(zhí)行。二是明確就醫(yī)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展本地醫(yī)療費(fèi)用年度清算時(shí)，同步開(kāi)展省內(nèi)跨市住院醫(yī)療費(fèi)用年度清算。明確定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未正常記賬結(jié)算的經(jīng)由參保市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定予以零星報(bào)銷(xiāo)的跨市住院醫(yī)療費(fèi)用，計(jì)入該定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)當(dāng)年度跨市住院醫(yī)療費(fèi)用清算范圍。
