《清遠(yuǎn)市深化醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算支付方式和管理制度改革實(shí)施方案》（試行）主要是進(jìn)一步完善我市病種分值結(jié)算辦法和管理制度，建立付費(fèi)控制總額預(yù)決算制度，保障醫(yī)療保障基金安全運(yùn)作；本方案對(duì)全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有一定的約束性，不影響和改變參保人醫(yī)療保障待遇。實(shí)施方案具體解讀如下：
一、深化醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算支付方式和管理制度改革依據(jù)
《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《國(guó)務(wù)院辦公廳推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）、《清遠(yuǎn)市人民政府關(guān)于印發(fā)清遠(yuǎn)市深化公立醫(yī)院綜合改革行動(dòng)實(shí)施方案的通知》（清府〔2019〕13號(hào)）和《清遠(yuǎn)市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)清遠(yuǎn)市醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用按病種分值結(jié)算實(shí)施辦法的通知》（清府辦〔2018〕2號(hào)）等相關(guān)規(guī)定。
二、深化醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算支付方式和管理制度改革目的
為切實(shí)保障醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的基本醫(yī)療權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，保證醫(yī)療保障基金安全運(yùn)行和良性發(fā)展，遵循醫(yī)療保障“保基本、廣覆蓋、可持續(xù)，以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，進(jìn)一步完善我市醫(yī)療保障結(jié)算支付方式和管理制度，促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為；不斷提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，強(qiáng)化科學(xué)化和精細(xì)化管理，切實(shí)解決群眾看病難、看病貴的問題。
三、方案主要條款解讀
?。ㄒ唬┑诙碌谌龡l“住院統(tǒng)籌基金當(dāng)年度付費(fèi)控制總額對(duì)比上年度的可用付費(fèi)控制總額并按基金實(shí)際增長(zhǎng)率確定；住院統(tǒng)籌基金年度付費(fèi)控制總額與醫(yī)療保障基金應(yīng)支付其他各項(xiàng)金額之和，分別不大于全年城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基金總收入的98%”。該條款最大特點(diǎn)是貫徹“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，并確保每年基金有2%結(jié)余。
?。ǘ┑诙碌谒臈l“因國(guó)家和省重大政策調(diào)整、突發(fā)事件、自然災(zāi)害或其他特殊情形發(fā)生需要調(diào)整住院統(tǒng)籌基金支出總額或全市年度按病種分值付費(fèi)調(diào)節(jié)金支出總額的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況提出調(diào)整意見，報(bào)市醫(yī)療保障行政部門審定后執(zhí)行”。該條款主要用于重大政策調(diào)整、突發(fā)事件、自然災(zāi)害或其他特殊情形。
（三）第二章第五條“住院統(tǒng)籌基金年度付費(fèi)控制總額原則上不動(dòng)用歷年滾存基金用于彌補(bǔ)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大于年度付費(fèi)控制總額統(tǒng)籌記賬部分；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度付費(fèi)控制決算總額實(shí)行結(jié)余留用，不再實(shí)行其他獎(jiǎng)勵(lì)性結(jié)算支付方式”。該條款主要是完善和調(diào)整清府辦〔2018〕2號(hào)“當(dāng)年付費(fèi)總額應(yīng)不低于上年度實(shí)際付費(fèi)總額的110%，當(dāng)年可用付費(fèi)總額不足時(shí)，首先從當(dāng)年結(jié)余基金中列支，仍不足時(shí)從歷年結(jié)余基金中列支”的表述，確保每年基金“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”。
?。ㄋ模┑诙碌诹鶙l“全市住院統(tǒng)籌基金年度付費(fèi)控制總額綜合考慮本市醫(yī)療保障基金收入水平、參保人就醫(yī)需求，根據(jù)上年度住院統(tǒng)籌基金實(shí)際支出情況，按險(xiǎn)種合理預(yù)決算當(dāng)年住院統(tǒng)籌基金支出增長(zhǎng)率和全市按病種分值付費(fèi)住院統(tǒng)籌基金控制總額”。該條款明確全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行統(tǒng)籌預(yù)決算制度，實(shí)行年初總額預(yù)算、年終總額決算分配。
?。ㄎ澹┑诙碌谄邨l“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在按病種分值付費(fèi)基礎(chǔ)上，年度住院統(tǒng)籌基金決算支付金額實(shí)行“總額控制、結(jié)余留用”；按病種分值付費(fèi)結(jié)算支付的住院統(tǒng)籌基金總額不大于醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金實(shí)際記賬總額”。該條款主要明確“總額控制、結(jié)余留用”的規(guī)則和計(jì)算方式。
（六）第二章第八條“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度按病種分值付費(fèi)年度統(tǒng)籌基金實(shí)際記賬總額大于當(dāng)年度按病種分值付費(fèi)住院統(tǒng)籌基金付費(fèi)控制預(yù)決算總額100%的，超出部分不納入計(jì)算下年度按病種分值付費(fèi)住院統(tǒng)籌基金付費(fèi)控制預(yù)決算總額”。該條款主要明確總額控制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)超過預(yù)決算總額的不予結(jié)算，確保當(dāng)年基金略有結(jié)余。
?。ㄆ撸┑诙碌诰艞l“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)建、購(gòu)置設(shè)備、醫(yī)院等級(jí)變化、增加床位等，不作為計(jì)算按病種分值付費(fèi)住院統(tǒng)籌基金付費(fèi)控制預(yù)決算總額的條件”。該條款主要是明確全市住院統(tǒng)籌基金年度付費(fèi)控制總額實(shí)行按統(tǒng)籌記賬占比進(jìn)行預(yù)決算，因此以上條件不作為計(jì)算按病種分值付費(fèi)住院統(tǒng)籌基金付費(fèi)控制預(yù)決算總額的條件。
?。ò耍┑诙碌谑畻l“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各險(xiǎn)種年度醫(yī)療總費(fèi)用之和大于400萬(wàn)元的，按規(guī)定參與按病種分值結(jié)算辦法考核指標(biāo)應(yīng)考項(xiàng)目；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各險(xiǎn)種年度醫(yī)療總費(fèi)用之和小于400萬(wàn)元的，其合理增長(zhǎng)的按病種分值付費(fèi)年度統(tǒng)籌基金實(shí)際記賬總額，按病種分值結(jié)算辦法應(yīng)結(jié)算總額減去審核扣減金額、其他違規(guī)應(yīng)扣金額和各項(xiàng)預(yù)付金額，超出當(dāng)年度按病種分值付費(fèi)住院統(tǒng)籌基金付費(fèi)控制預(yù)決算總額部分由統(tǒng)籌基金結(jié)余金適當(dāng)調(diào)濟(jì)支付”。該條款主要是傾斜基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，合理調(diào)濟(jì)節(jié)留基金使用范圍，確?；鶎有l(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用可獲得合理補(bǔ)償。
?。ň牛┑诙碌谑粭l、第十二條、第十三條、第十四條。主要明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外流處方、未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療臨床路徑和診療常規(guī)、新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、暫?；蛑兄贯t(yī)療保障服務(wù)協(xié)議等情形，其按病種分值付費(fèi)住院統(tǒng)籌基金付費(fèi)控制總額預(yù)決算范圍。
?。ㄊ┑谌碌谑鍡l至第二十一條主要是優(yōu)化和增設(shè)考核指標(biāo)。其中淡化原住院次均醫(yī)療費(fèi)用考核指標(biāo)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均醫(yī)療費(fèi)用與所屬集團(tuán)上年度病種分值單價(jià)平均醫(yī)療費(fèi)用對(duì)比，其偏離值不得超過25%，超出部分統(tǒng)籌基金不予支付；本方案實(shí)施年度起逐年降低偏離值比例10%，直至5%”；調(diào)整了原相關(guān)考核指標(biāo)參數(shù)；增設(shè)藥品、醫(yī)用耗材集團(tuán)采購(gòu)率和線上支付率考核指標(biāo)。
?。ㄊ唬┑谒恼碌诙l至第二十八條。主要是完善床位管理和床日支付方式，明確除疫情、突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救住院外，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須按衛(wèi)生健康部門核準(zhǔn)的床位收治病人，醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度實(shí)際發(fā)生總床日大于年度可用床日的，超出床日的住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保障基金不予支付，以及精神病住院管理和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算支付方式。
?。ㄊ┑谖逭碌诙艞l至第三十一條。主要是進(jìn)一步完善其他付費(fèi)方式，其中完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尿毒癥門診指定病種結(jié)算方式；規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障管理及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。
?。ㄊ┑诹碌谌l。主要是加強(qiáng)管理和監(jiān)管；強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)智能化監(jiān)管措施；強(qiáng)化藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存管理；建立預(yù)警和日常巡查制度；建立智能審核信息系統(tǒng)預(yù)警制度；推進(jìn)病案首頁(yè)和電子病歷實(shí)時(shí)上傳；實(shí)施群眾滿意度評(píng)價(jià)考核；建立日常巡查制度。
?。ㄊ模┑谄哒碌谌龡l至第三十七條。主要明確市醫(yī)療保障局可對(duì)本方案作適當(dāng)調(diào)整；遇不可預(yù)測(cè)因素的，在不超過統(tǒng)籌基金付費(fèi)年度控制預(yù)決算總額的基礎(chǔ)上，提出解決方案，報(bào)市醫(yī)療保障局批準(zhǔn)后執(zhí)行；本方案不涉及或影響參保人享受政策規(guī)定的醫(yī)療保障相關(guān)待遇；本方案自印發(fā)起，試行兩個(gè)醫(yī)保年度。原病種分值結(jié)算等付費(fèi)方式與本方案有沖突的，以本方案為準(zhǔn)。本方案印發(fā)前，仍未完成的年度住院醫(yī)療費(fèi)用年終結(jié)算，參照本方案執(zhí)行。
