醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。為嚴(yán)厲打擊個(gè)人欺詐騙保行為，國(guó)家醫(yī)保局曝光臺(tái)本期選取了24個(gè)個(gè)人騙保典型案例，涉及冒名就醫(yī)、重復(fù)享受醫(yī)保待遇、超量開藥并轉(zhuǎn)賣藥品、虛假票據(jù)、隱瞞第三方責(zé)任等違法違規(guī)行為。上述通過非法手段騙取醫(yī)保基金的行為，嚴(yán)重?cái)_亂了國(guó)家醫(yī)療保障管理秩序，危害了人民群眾醫(yī)療保障的切身利益，依法依規(guī)應(yīng)予以嚴(yán)懲。在此，國(guó)家醫(yī)保局提醒每一位參保人，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，事關(guān)你我，人人有責(zé)。請(qǐng)廣大參保人員增強(qiáng)法律和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，妥善保管好自己的醫(yī)?？?醫(yī)保電子憑證)，不出租、不出借，自覺抵制冒名就醫(yī)、使用虛假票據(jù)報(bào)銷、超量開藥并轉(zhuǎn)賣藥品、重復(fù)享受醫(yī)保待遇、偽造證明材料騙取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為。發(fā)現(xiàn)騙保行為，請(qǐng)及時(shí)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門予以舉報(bào)，醫(yī)保部門查實(shí)后將按規(guī)定予以獎(jiǎng)勵(lì)，合力守護(hù)人民群眾的“救命錢”。
一、北京市密云區(qū)馬某某騙保案
2021年7月，北京市醫(yī)療保障局收到舉報(bào)線索，密云區(qū)參保人馬某某涉嫌多次使用本人和他人社保卡就醫(yī)、購(gòu)藥并出售藥品。北京市醫(yī)保局立即對(duì)涉案人員進(jìn)行立案調(diào)查，發(fā)現(xiàn)馬某某從2019年4月至2020年10月期間多次使用本人、劉某、李某以及張某的社?？ㄔ诙嗉裔t(yī)院就醫(yī)、購(gòu)藥，并將藥品出售。經(jīng)詢問，馬某某承認(rèn)違法事實(shí)。經(jīng)核算，查實(shí)馬某某累計(jì)騙取醫(yī)?；?1624元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，北京市醫(yī)保局對(duì)當(dāng)事人馬某某送達(dá)《行政處罰決定書》，責(zé)令其退回騙取的醫(yī)保基金，并處騙取金額二倍行政罰款。依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》，密云區(qū)人民法院依法作出判決，被告人馬某某犯詐騙罪，判處有期徒刑一年。目前，損失的醫(yī)?；?1624元已全部追回，二倍行政罰款103248元已全部收繳。
二、天津市薊州區(qū)崔某某等騙保案
2019年，天津市醫(yī)療保障局收到舉報(bào)線索，反映薊州區(qū)參保人崔某某涉嫌通過虛假票據(jù)報(bào)銷騙取醫(yī)保基金。經(jīng)查，崔某某涉嫌偽造中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院住院病歷和票據(jù)辦理異地就醫(yī)騙取醫(yī)?；?，涉嫌構(gòu)成詐騙罪，天津市醫(yī)保局將崔某某涉嫌欺詐騙取醫(yī)保基金的案件材料及線索信息移送公安機(jī)關(guān)處理。經(jīng)核實(shí)，崔某某于2016年至2018年期間，與李某某事先共謀，持李某某以其身份信息偽造的中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院住院病歷及票據(jù)，先后四次報(bào)銷騙取醫(yī)?；?9339.31元。同時(shí)，李某某于2014年至2018年期間，使用其女兒李某的身份信息偽造中國(guó)人民解放軍第309醫(yī)院住院病歷及票據(jù)，先后九次報(bào)銷騙取醫(yī)保基金211715.48元；蔣某某于2018年期間，與李某某事先共謀，持李某某以其身份信息偽造的中國(guó)人民解放軍第309醫(yī)院住院病歷及票據(jù)，騙取醫(yī)?；?2114.98元；梁某某于2018年期間，與李某某事先共謀，持李某某以其身份信息偽造的中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)總醫(yī)院住院病歷及票據(jù)，騙取醫(yī)?；?2568.91元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》，2020年7月，天津市薊州區(qū)人民法院依法作出判決，被告人崔某某、李某某、蔣某某、梁某某等四人犯詐騙罪，判處有期徒刑七個(gè)月至五年六個(gè)月不等刑罰，并處相應(yīng)罰金。崔某某等四人騙取的醫(yī)?；鹪诜ㄔ号袥Q生效后已全部退回到醫(yī)?；鹳~戶。
三、山西省運(yùn)城市董某某騙保案
2020年5月，山西省運(yùn)城市平陸縣醫(yī)療保障局在對(duì)2019年城鄉(xiāng)居民異地報(bào)銷復(fù)查審核時(shí)發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)居民參保人董某某涉嫌提供虛假報(bào)銷材料騙取醫(yī)?；稹Ｆ疥懣h醫(yī)保局立即安排人員對(duì)董某某醫(yī)保報(bào)銷情況進(jìn)行核查。2020年 5月11日，平陸縣醫(yī)保局工作人員前往西安市西京醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)董某某在2019年10月10日遞交的其在該院住院報(bào)銷材料均系偽造。2020年5月14日，平陸縣醫(yī)保局工作人員對(duì)董某某和代辦人寧某某進(jìn)行詢問，二人回答住院情況與報(bào)銷情況均不一致。經(jīng)核實(shí)，董某某所遞交醫(yī)院報(bào)銷材料為偽造，其行為涉嫌欺詐騙取醫(yī)?；穑婕盎踞t(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷18089.21元和大病保險(xiǎn)報(bào)銷12749.60元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，平陸縣醫(yī)保局在2020年5月15日已將董某某騙取的基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷18089.21元和大病保險(xiǎn)報(bào)銷12749.60元全部追回。2020年5月22日，平陸縣醫(yī)保局將董某某涉嫌欺詐騙取醫(yī)?；鸬陌讣牧霞熬€索信息移送公安機(jī)關(guān)處理。2021年11月8日，此案由當(dāng)?shù)毓簿忠平粰z察院進(jìn)行起訴。
四、內(nèi)蒙古自治區(qū)通遼市劉某某騙保案
2021年5月，內(nèi)蒙古自治區(qū)通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心對(duì)異地就醫(yī)患者核銷手續(xù)進(jìn)行核查時(shí)發(fā)現(xiàn)，參保人劉某某提供的醫(yī)療票據(jù)存在問題，涉嫌騙取醫(yī)保基金。經(jīng)核實(shí)，劉某某提供的5張住院醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)均為虛假票據(jù)，票據(jù)金額72428.41元，醫(yī)?；鸷嫌?jì)支付61207.84元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，通遼市醫(yī)保局處理結(jié)果如下：1、責(zé)令劉某某退回騙取的醫(yī)?；穑?、將劉某某涉嫌欺詐騙取醫(yī)保基金的案件材料及線索信息移送公安機(jī)關(guān)處理。目前，損失的醫(yī)?；?1207.84元已全部追回。
五、遼寧省本溪市張某某騙保案
2021年3月，遼寧省本溪市桓仁滿族自治縣醫(yī)療保障局收到舉報(bào)線索，反映桓仁滿族自治縣參保人張某某在2017年利用丈夫馬某某騎摩托車酒后肇事騙取醫(yī)?；?。桓仁滿族自治縣醫(yī)保局與縣公安局聯(lián)合調(diào)查發(fā)現(xiàn)，張某某為騙取醫(yī)?；?，偽造其丈夫馬某某于2017年1月騎自行車撞傷住院的證明材料，于2017年3月至5月期間，到桓仁滿族自治縣社會(huì)保障事業(yè)管理局分兩次通過報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)的方式騙取醫(yī)?；?9087.99元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，桓仁滿族自治縣醫(yī)保局責(zé)令張某某退回騙取的醫(yī)?；?。依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》，桓仁滿族自治縣人民法院依法作出判決，被告人張某某犯詐騙罪，判處有期徒刑十個(gè)月，并處罰金10000元。目前，損失的醫(yī)?；?9087.99元已全部追回。
六、吉林省松原市郭某某騙保案
2021年5月，吉林省松原市醫(yī)療保障局收到《吉林省醫(yī)療保障局關(guān)于核查重復(fù)報(bào)銷情況的通知》，發(fā)現(xiàn)扶余市參保人郭某某通過購(gòu)買假票據(jù)報(bào)銷，涉嫌重復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。扶余市醫(yī)保經(jīng)辦中心工作人員于2021年6月11日至17日前往北京天壇醫(yī)院、北京市豐臺(tái)區(qū)醫(yī)療保障局、北京市朝陽區(qū)醫(yī)療保障局進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查，發(fā)現(xiàn)郭某某2018年同一次住院以職工身份在北京朝陽區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心進(jìn)行報(bào)銷，又以扶余市城鄉(xiāng)居民身份進(jìn)行報(bào)銷，涉及重復(fù)報(bào)銷醫(yī)?；?5058元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，2021年6月21日，扶余市醫(yī)保局將郭某某涉嫌欺詐騙取醫(yī)保基金的案件材料及線索信息移送公安機(jī)關(guān)處理。目前，損失的醫(yī)?；?5058元已全部追回。
七、黑龍江省哈爾濱市劉某某騙保案
2019年11月，黑龍江省哈爾濱市醫(yī)保中心收到參保人劉某某的醫(yī)保報(bào)銷材料，經(jīng)核實(shí)劉某某提交的病歷涉嫌造假，后經(jīng)深入調(diào)查發(fā)現(xiàn)劉某某在2018年11月報(bào)銷也提交了假病歷。哈爾濱市醫(yī)保中心將該案件線索移交哈爾濱市醫(yī)療保障局進(jìn)一步處理。經(jīng)哈爾濱市醫(yī)保局調(diào)查發(fā)現(xiàn)：用參保人劉某某姓名、身份證號(hào)及病案號(hào)在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院進(jìn)行檢索，未發(fā)現(xiàn)其住院就診記錄，通過走訪該院醫(yī)務(wù)科、病案室，亦無此病歷及相關(guān)記錄留存該院；該參保人在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京宣武醫(yī)院病歷屬于偽造。經(jīng)核查認(rèn)定：參保人劉某某的醫(yī)保報(bào)銷行為涉嫌偽造醫(yī)療文書騙取醫(yī)保基金，共計(jì)21725.16元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，哈爾濱市醫(yī)保局責(zé)令劉某某退回騙取的醫(yī)?；?，將案件材料及線索信息移送公安機(jī)關(guān)處理。依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》，2021年8月，哈爾濱市雙城區(qū)人民法院依法作出判決，被告人劉某某犯詐騙罪，判處有期徒刑一年六個(gè)月，緩刑二年，并處罰金30000元。目前，損失的醫(yī)?；?1725.16元已全部追回。
八、上海市虹口區(qū)薛某某騙保案
2020年，上海市醫(yī)療保障局監(jiān)督檢查所收到舉報(bào)線索，反映虹口區(qū)薛某某持多張醫(yī)?？ㄖ貜?fù)開藥、異常就醫(yī)行為涉嫌欺詐騙保，上海市醫(yī)保局監(jiān)督檢查所立即對(duì)該線索進(jìn)行調(diào)查。通過提取分析醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、調(diào)取監(jiān)控視頻后，發(fā)現(xiàn)2020年10月至12月期間，薛某某冒用他人醫(yī)保卡超量開取治療高血壓、糖尿病、前列腺、帕金森等疾病藥品，并販賣給他人獲利，涉嫌販賣藥品騙取醫(yī)?；?，涉及醫(yī)?；?5319.29元。經(jīng)詢問，薛某某如實(shí)供述上述違法事實(shí)。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，上海市醫(yī)保局監(jiān)督檢查所責(zé)令薛某某退回騙取的醫(yī)?；?，將該案件材料及線索信息移送公安機(jī)關(guān)處理。依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》，2021年6月，上海市靜安區(qū)人民法院依法作出判決，被告人薛某某犯詐騙罪，判處有期徒刑一年四個(gè)月，并處罰金10000元。目前，損失的醫(yī)?；?5319.29元已全部追回。
九、江蘇省鎮(zhèn)江市李某、王某騙保案
2019年，江蘇省鎮(zhèn)江市丹陽中醫(yī)院醫(yī)保辦接到門診醫(yī)師反映，有個(gè)別人員頻繁到醫(yī)院開藥，隨即丹陽市醫(yī)療保障局聯(lián)合公安機(jī)關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，涉案人員李某、王某搜集他人醫(yī)?？ㄌ兹∷幤坟溬u，涉嫌騙取醫(yī)保基金。經(jīng)查，2019年4月至2019年7月，李某使用搜集的醫(yī)?？ɑ锿摪钙渌姘溉藛T，至丹陽市各醫(yī)院機(jī)構(gòu)頻繁就診，并將騙取的多種藥品以市場(chǎng)價(jià)的50%左右售賣給同案人員王某，王某加價(jià)后銷售牟利，合計(jì)騙取醫(yī)保基金522158.81元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，丹陽市醫(yī)保局責(zé)令李某、王某退回騙取的醫(yī)保基金。依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》，2021年4月，丹陽市人民法院依法作出判決，被告人李某犯詐騙罪，判處有期徒刑十年，并處罰金90000元；被告人王某犯詐騙罪，判處有期徒刑十年，并處罰金90000元；責(zé)令李某、王某退還騙取的醫(yī)保基金。目前，損失的醫(yī)?；?22158.81元已全部追回。
十、浙江省寧波市張某某騙保案
2021年3月，浙江省寧波市海曙區(qū)醫(yī)療保障局接到寧波市醫(yī)療保障局轉(zhuǎn)辦的浙江省審計(jì)廳關(guān)于海曙區(qū)德仁堂中醫(yī)門診部異常刷卡案件線索。經(jīng)查，2018年9月至2020年9月期間，張某某利用代為保管周某某、黃某某、陳某等人醫(yī)保卡的機(jī)會(huì)，多次在海曙區(qū)德仁堂中醫(yī)門診部冒用上述人員的身份掛號(hào)、接受推拿治療，合計(jì)騙取醫(yī)?；?6634.92元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，寧波市醫(yī)保局責(zé)令張某某退回騙取的醫(yī)?；?。依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》，2021年9月，寧波市海曙區(qū)人民法院依法作出判決，被告人張某某犯詐騙罪，判處有期徒刑一年二個(gè)月，緩刑一年六個(gè)月，并處罰金5000元。目前，損失的醫(yī)?；?6634.92元已全部追回。
十一、安徽省巢湖市許某某騙保案
2020年9月，安徽省巢湖市醫(yī)療保障局接到患者黃某某家屬投訴舉報(bào)，稱該患者在開取慢性病藥物時(shí)被巢湖市醫(yī)保局建立的慢病監(jiān)控系統(tǒng)告知當(dāng)月已超量。經(jīng)核實(shí)，該參保人系在宋慶齡愛心醫(yī)院被他人冒用身份開藥。經(jīng)調(diào)查，巢湖市參保人許某某伙同其兒子丁某、兒媳陳某某盜用他人醫(yī)?？ㄐ畔㈤_藥售賣，涉嫌騙取醫(yī)?；?6427.4元。自2016年10月至2020年10月，許某某在巢湖市內(nèi)向貧困戶、低保戶收購(gòu)藥品，并電話聯(lián)系外地買藥人，商談好藥品種類、數(shù)量、價(jià)格，再指使其子丁某通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)銷售所購(gòu)藥品，涉案金額共計(jì)人民幣2636422.4元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，巢湖市醫(yī)保局責(zé)令許某某退回騙取的醫(yī)?；稹Ｒ罁?jù)《中華人民共和國(guó)刑法》，2021年6月22日，巢湖市人民法院依法作出判決，被告人許某某犯非法經(jīng)營(yíng)罪、詐騙罪，兩罪并罰判處有期徒刑五年六個(gè)月，并處罰金110000元；被告人丁某犯非法經(jīng)營(yíng)罪,判處有期徒刑三年,緩刑五年,并處罰金120000元；被告人陳某某犯詐騙罪,判處有期徒刑十個(gè)月,緩刑一年,并處罰金5000元。被告人丁某退回違法所得100000元、被告人陳某某退回違法所得27000元,違法所得全部上繳國(guó)庫。目前，損失的醫(yī)?；?6427.4元已全部追回。
十二、福建省福州市江某某騙保案
2020年6月，福建省福州市醫(yī)療保障局在專項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)，福州市城鎮(zhèn)職工參保人江某蘭的母親林某金于2018年2月3日死亡，其父親江某亮于2017年11月17日死亡，但2017年12月至2018年12月期間兩人的醫(yī)保卡在倉山區(qū)上渡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)保結(jié)算共167次。經(jīng)查，福州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人江某蘭在2017年12月至2018年12月期間，故意隱瞞母親林某金和父親江某亮去世的事實(shí)，以代理人身份在倉山區(qū)上渡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等醫(yī)療機(jī)構(gòu)冒卡結(jié)算167次，盜刷醫(yī)?；?5551.25元。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，2016年11月，江某蘭伙同兒子江某、兒媳王某玲委托“醫(yī)托”，以虛假材料辦理江某、王某玲高血壓、糖尿病特殊病種，2017年4月至2021年3月間江某蘭使用江某、王某玲醫(yī)保賬戶購(gòu)買特殊病種藥物用于自用及倒賣，從中騙取醫(yī)?；?3680.03元。上述違法行為合計(jì)騙取醫(yī)?；?09231.28元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，福州市醫(yī)保局責(zé)令江某蘭退回騙取的醫(yī)?；?。依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》，2021年7月20日，福州市倉山區(qū)人民法院依法作出判決，被告人對(duì)江某蘭、江某和王某玲犯詐騙罪，判處有期徒刑九個(gè)月至三年三個(gè)月不等刑罰，并處相應(yīng)罰金。目前，損失的醫(yī)?；?09231.28元已全部追回。
十三、江西省吉安市馬某某騙保案
2021年10月，江西省吉安市泰和縣醫(yī)療保障局收到舉報(bào)線索，吉安市峽江縣巴邱鎮(zhèn)馬某某涉嫌于2021年7月在泰和縣中醫(yī)院內(nèi)三科冒名頂替住院。2021年10月，泰和縣醫(yī)保局經(jīng)核查后與馬某某本人核對(duì)，馬某某表示冒名頂替住院屬實(shí)無異議。經(jīng)核實(shí)，馬某某冒名就醫(yī)涉及醫(yī)保基金7964.46元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和《江西省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》，泰和縣醫(yī)保局作出如下決定：1、責(zé)令馬某某退回騙取的醫(yī)?；?，并處騙取金額三倍行政罰款；2、按規(guī)定對(duì)舉報(bào)人給予舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)；3、將馬某某涉嫌欺詐騙取醫(yī)?；鸬陌讣牧霞熬€索信息移送公安機(jī)關(guān)處理。目前，損失的醫(yī)保基金7964.46元已全部追回，三倍行政罰款23893.38元已全部收繳。
十四、山東省棗莊市劉某騙保案
2020年7月，山東省棗莊市薛城區(qū)醫(yī)療保障局接到市長(zhǎng)熱線轉(zhuǎn)辦件，反映2017年劉某與他人在薛城區(qū)步行街南側(cè)發(fā)生交通事故，經(jīng)協(xié)商私了后劉某編造理由騙取城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)金和大病保險(xiǎn)金。2020年8月3日，薛城區(qū)醫(yī)保局對(duì)劉某進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)問詢，劉某承認(rèn)于2017年7月13日發(fā)生交通事故并受傷，后在省立醫(yī)院謊稱自己騎車摔傷，先后兩次入院治療，并通過薛城區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)報(bào)銷合計(jì)52548.02元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，薛城區(qū)醫(yī)保局責(zé)令劉某退回騙取的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)金和大病保險(xiǎn)金。2020年8月，薛城區(qū)醫(yī)保局將劉某涉嫌欺詐騙取醫(yī)?；鸬陌讣牧霞熬€索信息移送公安機(jī)關(guān)處理。2020年9月15日，劉某主動(dòng)退回騙取的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)金和大病保險(xiǎn)金52548.02元。
十五、湖北省孝感市丁某騙保案
2019年12月，湖北省孝感市漢川公安局根據(jù)公安部“云端”舉報(bào)線索，經(jīng)與漢川市醫(yī)療保障局進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)，漢川市韓集鄉(xiāng)丁某與孫某于2013年商議，由丁某提供其妻張某身份信息給孫某，孫某負(fù)責(zé)購(gòu)買虛假住院報(bào)銷材料交予丁某。丁某于2014年3月和5月持張某在省醫(yī)院的虛假住院資料騙取醫(yī)?；?2930.75元。案發(fā)后丁某主動(dòng)投案，如實(shí)供述了犯罪事實(shí)。依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》，2021年5月，漢川市人民法院依法作出判決，被告人丁某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩刑三年，并處罰金20000元（犯罪嫌疑人孫某另案處理）。目前，損失的醫(yī)?；?2930.75元已全部追回。
十六、湖南省郴州市李某騙保案
2021年3月，湖南省郴州市桂陽縣醫(yī)療保障局工作人員在審核參保人李某提供的門診發(fā)票辦理特殊門診報(bào)賬時(shí)，發(fā)現(xiàn)李某涉嫌提供虛假票據(jù)。通過進(jìn)一步核實(shí)，李某提供的自2019年11月至2021年3月期間7次抗排異藥物特殊門診票據(jù)均為虛假票據(jù)，涉及醫(yī)?；?6256.7元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，桂陽縣醫(yī)保局責(zé)令李某退回騙取的基金，將李某涉嫌欺詐騙取醫(yī)?；鸬陌讣牧霞熬€索信息移送公安機(jī)關(guān)處理。2021年4月，李某主動(dòng)退回騙取的全部醫(yī)?；?6256.7元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》，2021年9月，桂陽縣人民法院依法作出判決，被告人李某犯詐騙罪，判處有期徒刑一年十個(gè)月，并處罰金20000元。
十七、廣東省深圳市熊某某等騙保案
2020年6月，廣東省深圳市醫(yī)療保障局在日常巡查時(shí)發(fā)現(xiàn)，熊某某等11人涉嫌用醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)騙取醫(yī)?；稹＝?jīng)查，2019年3月開始，熊某某等11人在無藥品經(jīng)營(yíng)許可的情形下，以“醫(yī)保卡兌現(xiàn)”為名，按照50%至55%的返現(xiàn)比例，對(duì)外大量收取社?？▽?shí)施醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)行為，并據(jù)此形成了一條“收卡+套刷藥品+轉(zhuǎn)賣藥品套現(xiàn)”的產(chǎn)業(yè)鏈，共計(jì)套刷231張醫(yī)?？?，記賬金額2312000元，騙取醫(yī)保基金1156000元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，深圳市醫(yī)保局責(zé)令熊某某等11人退回騙取的醫(yī)?；稹Ｒ罁?jù)《中華人民共和國(guó)刑法》，2022年1月29日，福田區(qū)人民法院依法作出判決，被告人熊某某等11人犯非法經(jīng)營(yíng)罪、掩飾隱瞞犯罪所得罪，判處有期徒刑一年二個(gè)月至六年不等刑罰，并處相應(yīng)罰金，違法所得1156000元依法予以追繳。
十八、重慶市奉節(jié)縣謝某、肖某等騙保案
2019年3月，重慶市奉節(jié)縣醫(yī)療保障局在日常大數(shù)據(jù)分析中發(fā)現(xiàn)，血液透析病人謝某、肖某等人醫(yī)?；鹗褂么嬖诋惓Ｇ闆r，涉嫌騙取醫(yī)?；?。奉節(jié)縣醫(yī)保局在掌握相關(guān)情況后將該案件材料及線索信息移送公安機(jī)關(guān)處理。經(jīng)奉節(jié)縣醫(yī)保局和公安機(jī)關(guān)協(xié)同調(diào)查核實(shí)，發(fā)現(xiàn)在2018年1月至2019年3月期間，謝某和肖某負(fù)責(zé)收藥、售賣，向某、高某、陳某等人負(fù)責(zé)開藥，涉嫌騙取醫(yī)?；鸸灿?jì)224659.96元。2019年8月22日，奉節(jié)縣公安機(jī)關(guān)依法對(duì)謝某、肖某、向某、高某、陳某等15人進(jìn)行抓捕。依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》，2019年11月20日至12月10日，奉節(jié)縣人民法院依法作出判決，被告人謝某、肖某等15人犯詐騙罪，判處有期徒刑五個(gè)月至三年不等刑罰、緩刑一至三年，并處相應(yīng)罰金。謝某、肖某等15人在押期間主動(dòng)退繳的醫(yī)?；?24659.96元在法院判決生效后已退回到醫(yī)保基金賬戶。
十九、四川省自貢市梁某某騙保案
2021年1月，四川省自貢市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)中發(fā)現(xiàn)，自貢市貢井區(qū)參保人梁某某在2017年至2019年度醫(yī)保報(bào)銷材料涉嫌造假。貢井區(qū)醫(yī)療保障局調(diào)取梁某某2017年1月-2019年12月住院報(bào)銷材料，逐一查閱住院費(fèi)用結(jié)算票據(jù)，根據(jù)票據(jù)查明梁某某在成都市第十一人民醫(yī)院共涉及住院腎透治療33次，住院總費(fèi)用610915.14元，參保人提供相關(guān)票據(jù)到貢井區(qū)醫(yī)療保障事務(wù)中心報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用，涉及醫(yī)?；鸷嫌?jì)333978.55元。經(jīng)核實(shí)，梁某某在成都市第十一人民醫(yī)院實(shí)際住院費(fèi)用均由成都市聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，梁某某在貢井區(qū)醫(yī)保中心手工報(bào)賬提供的發(fā)票均為虛假發(fā)票，提供的住院病歷、住院費(fèi)用總清單均屬實(shí)。2021年1月，貢井區(qū)醫(yī)保局將該案件材料及線索信息移送公安機(jī)關(guān)處理。依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》，2021年9月，貢井區(qū)人民法院依法作出判決，被告人梁某某犯詐騙罪，判處有期徒刑六年，并處罰金10000元，違法所得333978.55元依法予以追繳。
二十、貴州省黔西南州趙某某騙保案
2018年11月，貴州省黔西南州義龍新區(qū)社會(huì)事務(wù)局醫(yī)保中心在日常零星報(bào)賬審核中發(fā)現(xiàn)，義龍新區(qū)參保人趙某某多次報(bào)銷的病歷高度相似，義龍新區(qū)社會(huì)事務(wù)局工作人員對(duì)其提供報(bào)銷的病歷和發(fā)票進(jìn)行核實(shí)，發(fā)現(xiàn)其病歷和發(fā)票疑似造假。經(jīng)過核實(shí)，參保人趙某某從2014年至2018年期間多次通過提供虛假病歷進(jìn)行報(bào)銷，共涉及醫(yī)保基金99890.58 元。趙某某經(jīng)公安機(jī)關(guān)電話通知?dú)w案后如實(shí)供述自己的犯罪事實(shí)，自愿認(rèn)罪認(rèn)罰，且簽署認(rèn)罪認(rèn)罰具結(jié)書，積極退繳贓款。依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》，2020年7月16日，興義市人民法院依法作出判決，被告人趙某某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩刑五年，并處罰金40000元。目前，損失的醫(yī)?；?9890.58元已全部追回。
二十一、云南省紅河州周某某騙保案
2021年4月，云南省紅河州司法機(jī)關(guān)在履行審查起訴職責(zé)中發(fā)現(xiàn)，紅河州金平縣參保人周某某涉嫌通過虛構(gòu)事實(shí)的方式騙取醫(yī)?；?。金平縣醫(yī)療保障局接到司法機(jī)關(guān)移交的線索后，組織工作人員對(duì)周某某外傷原因及報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用過程進(jìn)行核查。通過醫(yī)保系統(tǒng)及司法機(jī)關(guān)聯(lián)合調(diào)查，發(fā)現(xiàn)周某某確實(shí)通過虛構(gòu)受傷事實(shí)報(bào)銷了醫(yī)療費(fèi)用10375.26元。在案情調(diào)查清楚后，金平縣醫(yī)保局工作人員到周某某家中送達(dá)退回醫(yī)保基金告知書并講解醫(yī)保政策，責(zé)令其退回已報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用。依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》，2021年4月，金平縣人民法院依法作出判決，被告人周某某犯詐騙罪，判處有期徒刑八個(gè)月，緩刑一年，并處罰金2000元。目前，損失的醫(yī)?；?0375.26元已全部追回。
二十二、西藏自治區(qū)日喀則市確某騙保案
2021年3月，西藏自治區(qū)日喀則市白朗縣醫(yī)療保障局發(fā)現(xiàn)白朗縣城鄉(xiāng)居民參保人確某提供的住院票據(jù)涉嫌造假。經(jīng)查，確某在2020年提交兩份在三六三醫(yī)院就診的報(bào)銷單據(jù)，通過與該院核實(shí)，確認(rèn)確某兩份報(bào)銷單據(jù)均屬假票據(jù)。白朗縣醫(yī)療保障局對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)詢問，當(dāng)事人承認(rèn)其票據(jù)造假的事實(shí)。經(jīng)核實(shí)，確某在2020年9月和11月兩次提供虛假票據(jù)，共騙取醫(yī)?；?1342.61元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門責(zé)令確某退回騙取的醫(yī)?；?，并處騙取金額二倍行政罰款，將案件材料及線索信息移送公安機(jī)關(guān)處理。目前，損失的醫(yī)保基金21342.61元已全部追回，行政罰款42685.22元已全部收繳。
二十三、甘肅省平?jīng)鍪欣钅衬瞅_保案
2021年2月，甘肅省平?jīng)鍪袥艽h醫(yī)療保障局接到平?jīng)鍪芯C合便民服務(wù)熱線（12345）轉(zhuǎn)辦件，反映涇川縣豐臺(tái)鎮(zhèn)村民李某某在工作中受傷，涉嫌利用虛假外傷（意外）證明騙取醫(yī)保基金。經(jīng)涇川縣醫(yī)保局調(diào)查發(fā)現(xiàn)，李某某受傷存在第三方責(zé)任，不屬于基本醫(yī)保報(bào)銷范疇，李某某通過編造受傷經(jīng)過，提供虛假外傷（意外）原因調(diào)查表，共騙取醫(yī)?；?2208.4元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，涇川縣醫(yī)保局責(zé)令李某某退回騙取的醫(yī)?；?。依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》，涇川縣人民法院依法作出判決，被告人李某某犯詐騙罪，判處有期徒刑八個(gè)月，緩刑一年，并處罰金3000元。目前，損失的醫(yī)?；?2208.4元已全部追回。
二十四、寧夏回族自治區(qū)中衛(wèi)市李某某騙保案
2019年5月，寧夏回族自治區(qū)中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)醫(yī)保局根據(jù)中衛(wèi)市中級(jí)人民法院民事判決書的線索發(fā)現(xiàn)，參保人李某某涉嫌隱瞞事實(shí)、編造受傷情況，欺詐騙取城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。沙坡頭區(qū)醫(yī)保局組織工作人員立即對(duì)涉事參保人李某某展開了調(diào)查核實(shí)。2018年2月20日，李某某自訴因在家下樓梯時(shí)踩空摔倒，致使腰背部、右膝部受傷到中衛(wèi)市人民醫(yī)院住院治療，住院期間醫(yī)療總費(fèi)用15660.8元，2018年3月6日結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付10375.22元。依據(jù)中衛(wèi)市中級(jí)人民法院民事判決書，李某某2018年2月20日被丈夫何某某毆打受傷，李某某的醫(yī)療費(fèi)用由何某某賠付。2020年6月，沙坡頭區(qū)醫(yī)保局將該案件材料及線索信息移送公安機(jī)關(guān)處理。依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》，沙坡頭區(qū)人民法院依法作出判決，被告人李某某犯詐騙罪，判處有期徒刑八個(gè)月，緩刑一年，并處罰金2000元。目前，損失的醫(yī)保基金10375.22元已全部追回。
