一年來，清遠(yuǎn)市醫(yī)保系統(tǒng)準(zhǔn)確把握清遠(yuǎn)市北部生態(tài)發(fā)展區(qū)的定位，始終牢記囑托、感恩奮進(jìn)，堅(jiān)守初心、勇?lián)姑频Z奮進(jìn)、攻堅(jiān)克難，竭力推動(dòng)我市醫(yī)療保障系統(tǒng)建設(shè)，做好全市參保人的代言人和利益維護(hù)者，努力為廣大人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保障服務(wù)，致力于以醫(yī)保領(lǐng)域破解城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)。全面實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算全覆蓋，整合醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)療救助，在全省率先實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助（含二次救助）市級(jí)統(tǒng)籌及異地聯(lián)網(wǎng)一站式即時(shí)結(jié)算，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理，扎實(shí)推進(jìn)藥品集中采購改革，落實(shí)擴(kuò)大抗癌藥納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，持續(xù)加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度，在日常監(jiān)管基礎(chǔ)上多次開展專項(xiàng)整治行動(dòng)，規(guī)劃部署醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)，制定醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)方案、推進(jìn)廣清一體化醫(yī)療保障融合發(fā)展等等，各項(xiàng)工作取得一定成效。
截至2019年9月底，全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保400.18萬人（職工醫(yī)保63.81萬人，居民醫(yī)保336.36萬人），當(dāng)期總收入33.78億元，總支出35.42億元，當(dāng)期赤字1.64億元，累計(jì)結(jié)余26.93億元。生育保險(xiǎn)參保44.02萬人，當(dāng)期總收入1.38億元，總支出1.33億元，當(dāng)期結(jié)余0.05億元，累計(jì)結(jié)余0.47億元。
一、工作亮點(diǎn)
（一）積極破解醫(yī)保領(lǐng)域城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)難題，在全省率先實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助異地“一站式即時(shí)結(jié)算”。
1.先易后難，穩(wěn)步實(shí)施，逐項(xiàng)推動(dòng)醫(yī)療救助和醫(yī)療保障重大便民舉措落地。
6月底，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療救助市內(nèi)一站式結(jié)算。7月2日，我市在全省率先實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助省內(nèi)、跨省異地一站式結(jié)算?；踞t(yī)療、大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助“一站式”直接結(jié)算。8月30日，全面實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療救助市級(jí)統(tǒng)籌，并制定了二次救助政策，對(duì)特困（含孤兒）、低保、建檔立卡三類人員的住院及門診費(fèi)用進(jìn)行“二次救助”，與醫(yī)療救助待遇同步執(zhí)行，統(tǒng)一并提高了全市醫(yī)療救助待遇水平。10月14日，新的醫(yī)療救助系統(tǒng)及二次救助新算法正式上線，至此，醫(yī)療救助（含二次救助）與醫(yī)療保險(xiǎn)同步實(shí)現(xiàn)了市內(nèi)、省內(nèi)及跨省“一站式”結(jié)算。
2.直面問題，聚焦難點(diǎn)，逐一回應(yīng)解決關(guān)系群眾切實(shí)利益的醫(yī)保領(lǐng)域熱點(diǎn)難點(diǎn)問題。
（1）直面群眾看病貴，群眾看病貴、因病致貧、因病返貧問題，大幅提高救助水平，幫助群眾切實(shí)減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。一是擴(kuò)大了救助范圍。住院、門診特定病種費(fèi)用及在定點(diǎn)門診的普通門診費(fèi)用，納入醫(yī)療救助范圍。二是提高了部分群體救助比例。特困供養(yǎng)人員按照100%的比例救助；低保對(duì)象、建檔立卡貧困對(duì)象按照85%的比例給予救助；低收入救助對(duì)象（含低收入家庭中重度殘疾人）按照80%的比例給予救助；三是年度限額提升幅度高達(dá)100%。特困供養(yǎng)人員和孤兒不設(shè)醫(yī)療救助年度限額，其他救助對(duì)象醫(yī)療救助年度限額為10萬，超出限額須召開聯(lián)席會(huì)議研究通過后可給予救助。為群眾尤其是困難群眾解決了大額醫(yī)療費(fèi)用的燃眉之急和后顧之憂，有效防范“因病致貧、因病返貧”。四是增加了二次救助待遇。特困供養(yǎng)人員全額救助，不設(shè)置二次救助年度支付限額；最低生活保障家庭成員、建檔立卡貧困對(duì)象按60%進(jìn)行救助，二次救助年度限額為3萬元。二次救助待遇與醫(yī)療救助待遇同步執(zhí)行，從政策上解決了原來6月底第一次醫(yī)療救助待遇調(diào)整，全市統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)后，解決了部分縣市區(qū)極少數(shù)特殊群體待遇低于原有待遇的問題，全市醫(yī)療救助待遇相關(guān)待遇穩(wěn)步提升。五是開通重點(diǎn)醫(yī)療救助對(duì)象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“綠色通道”，允許中途參保，實(shí)行“先登記參保、后補(bǔ)助繳費(fèi)”，從完成參保登記、做好身份標(biāo)識(shí)之日起即可享受醫(yī)保待遇。
（2）直面信息系統(tǒng)建設(shè)滯后于政策制定，政策落地不順暢問題，加班加點(diǎn)做好二次救助上線工作。
我市醫(yī)療救助于6月28日依托社保信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)一站式結(jié)算，但由于我市社保信息系統(tǒng)屬于省人社大集中系統(tǒng)，二次救助系統(tǒng)上線需經(jīng)省相關(guān)部門同意并在確保不影響其他地市的情形下上線，因此更新測(cè)試時(shí)間較長(zhǎng)。為加快進(jìn)度，我市醫(yī)保、社保部門帶著系統(tǒng)開發(fā)公司加班加點(diǎn)，10月14日當(dāng)晚連夜做好信息系統(tǒng)改造上線工作，新的醫(yī)療救助系統(tǒng)及二次救助新算法正式上線，并密切關(guān)注醫(yī)院反饋動(dòng)向，實(shí)現(xiàn)了二次救助政策的平穩(wěn)上線運(yùn)行。
（3）直面農(nóng)村尤其是偏遠(yuǎn)地區(qū)群眾辦理醫(yī)療保障業(yè)務(wù)不便問題，簡(jiǎn)化醫(yī)療救助報(bào)銷程序，實(shí)現(xiàn)一站式結(jié)算。醫(yī)療救助對(duì)象直接在本市或異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院支付應(yīng)由個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用即可，相較于原來結(jié)算完基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大?。ㄑa(bǔ)充）醫(yī)療保險(xiǎn)后再登陸醫(yī)療救助系統(tǒng)重新結(jié)算或回到戶口所在地的醫(yī)療救助窗口進(jìn)行零星報(bào)銷，群眾直接在醫(yī)院的結(jié)算窗口就可完成全部結(jié)算，不需要多次跑腿。結(jié)算速度也大幅提升，原有程序耗時(shí)大概需要半個(gè)小時(shí)以上，如零星報(bào)銷可能花費(fèi)幾天甚至幾個(gè)月時(shí)間，實(shí)現(xiàn)一站式即時(shí)結(jié)算后，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算，用時(shí)僅需幾秒鐘，服務(wù)用時(shí)縮短了幾百倍，極大的便利了群眾，讓身處邊遠(yuǎn)地區(qū)的群眾享受到跟在城市一樣便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保公共服務(wù)均等化，提升醫(yī)保公共服務(wù)可及性、便利性、公平性，有效推動(dòng)醫(yī)保領(lǐng)域破解城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)。
（4）直面原本醫(yī)療救助過程監(jiān)管難的問題，通過系統(tǒng)直接計(jì)算待遇，避免人工因素，防范化解風(fēng)險(xiǎn)。
（二）大力支持廣東省級(jí)職教城（清遠(yuǎn)）建設(shè)
從參保繳費(fèi)、異地就醫(yī)一站式直接結(jié)算、醫(yī)保宣傳和政策解析、普通門診服務(wù)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、辦事咨詢綠色通道等多個(gè)方面，切實(shí)為職教城教職員工和學(xué)生提供有效醫(yī)療保障及優(yōu)質(zhì)便捷服務(wù)。尤其是參保繳費(fèi)方面，提供微信、網(wǎng)站、自助終端自助繳費(fèi)、銀行批量自動(dòng)扣款、窗口繳費(fèi)等多種繳費(fèi)渠道，切實(shí)便利教職員工及學(xué)生參保繳費(fèi)，并調(diào)整從未在我市參加過城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的新生參保政策，新生在2020年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定征繳期間內(nèi)進(jìn)行參保繳費(fèi)的，可從2019年9月1日起享受我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇。
二、主要措施及成效
（一）全面深化改革，以改革創(chuàng)新為著力點(diǎn)讓群眾生活更美好。醫(yī)保局的成立，將過去分散在發(fā)改、人社、衛(wèi)健、民政等部門與醫(yī)保相關(guān)的職能進(jìn)行了整合統(tǒng)一，這僅僅是深化醫(yī)保改革的一個(gè)新起點(diǎn)。組建成立以來，全體醫(yī)保干部職工，始終堅(jiān)定改革再出發(fā)的決心，按照“改革讓生活更美好”的理念，大力傳承和弘揚(yáng)“清遠(yuǎn)經(jīng)驗(yàn)”中蘊(yùn)含的改革創(chuàng)新精神，繼續(xù)全面深化醫(yī)保領(lǐng)域改革。
1.推進(jìn)藥品集團(tuán)采購改革。以人民健康為中心，緊密結(jié)合“不忘初心、牢記使命”主題教育，積極穩(wěn)妥推進(jìn)藥品集團(tuán)采購改革，從最突出的問題著眼，聚焦群眾關(guān)切度高、涉及群眾切身利益的藥價(jià)貴、救命藥及部分平價(jià)常用藥短缺問題，從最具體的工作抓起，通堵點(diǎn)、疏痛點(diǎn)、消盲點(diǎn)，在前期大量調(diào)研的基礎(chǔ)上，落實(shí)好上級(jí)關(guān)于全面推廣藥品集團(tuán)采購的工作要求，制定藥品集團(tuán)采購實(shí)施方案，通過政策層面的設(shè)計(jì)來充分發(fā)揮藥品集團(tuán)采購降藥價(jià)、保供應(yīng)的靈活便捷優(yōu)勢(shì)作用，完善我市藥品供應(yīng)制度，提升藥品供應(yīng)保障能力，降低藥品采購價(jià)格，促進(jìn)合理用藥，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)集約化配送，建立對(duì)藥企、配送企業(yè)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的履約約束機(jī)制，解決好我市藥品采購中存在藥價(jià)貴、部分藥品缺貨、隨意提價(jià)、藥品配送慢及部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算周期長(zhǎng)，回款慢等問題，逐步減輕人民群眾用藥負(fù)擔(dān)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的良性運(yùn)行和群眾的用藥保障。目前，該方案已經(jīng)按照規(guī)范性文程序報(bào)送市政府審批，現(xiàn)已進(jìn)入實(shí)施準(zhǔn)備階段：已組建專家?guī)?、成立專家組，正在選定藥品采購平臺(tái)（16日已召開專家遴選平臺(tái)會(huì)議），下一步將繼續(xù)推進(jìn)確定清遠(yuǎn)市藥品采購目錄，落實(shí)擔(dān)保銀行、召開醫(yī)療機(jī)構(gòu)動(dòng)員大會(huì)，組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)和配送企業(yè)參加培訓(xùn)等相關(guān)工作。
2.深化三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革。積極配合衛(wèi)健部門因地制宜推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，完善資源和利益共享機(jī)制，醫(yī)療保險(xiǎn)基金與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立結(jié)算，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向醫(yī)聯(lián)體牽頭單位提供相關(guān)結(jié)算數(shù)據(jù)作為收入分配依據(jù)。按照國(guó)家、省和市精準(zhǔn)扶貧、鄉(xiāng)村振興和強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)的要求，推進(jìn)和實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療和小病不出鎮(zhèn)、大病不出縣措施，醫(yī)療保險(xiǎn)政策從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇支付比例、門診統(tǒng)籌結(jié)算及病種分值考核指標(biāo)等方面，傾斜和支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)，有效解決基層群眾看病貴、看病難問題。
（二）改進(jìn)工作作風(fēng)、防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)，助力清遠(yuǎn)高質(zhì)量發(fā)展。
1.扎實(shí)開展改進(jìn)工作作風(fēng)，優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境“百日攻堅(jiān)行動(dòng)”。對(duì)標(biāo)工作任務(wù)清單，建立“6個(gè)1”制度，逐項(xiàng)落實(shí)“百日攻堅(jiān)行動(dòng)”專項(xiàng)工作任務(wù)。以百日攻堅(jiān)為契機(jī)，結(jié)合我局工作職責(zé)，堅(jiān)持二八定律，把80%的精力放在20%的重點(diǎn)工作、重大事項(xiàng)、關(guān)鍵問題上。堅(jiān)持以零差錯(cuò)零容忍的態(tài)度對(duì)待市委市政府重點(diǎn)工作、重大項(xiàng)目、安全生產(chǎn)等重點(diǎn)任務(wù)，扎實(shí)推進(jìn)藥品集團(tuán)采購、醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧、理順醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦、打擊欺詐騙保、醫(yī)療救助、生育保險(xiǎn)和職工醫(yī)保合并實(shí)施、落實(shí)安全生產(chǎn)工作等重點(diǎn)工作，確保工作流程無疏漏，工作成效無瑕疵，推動(dòng)各項(xiàng)工作取得實(shí)效。
2.開展“百項(xiàng)疏堵”行動(dòng)。省政府“百項(xiàng)疏堵”行動(dòng)中涉及醫(yī)保的共11項(xiàng)，經(jīng)自查，其中7個(gè)我市不存在該情況，1個(gè)已整改，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移材料提交問題、醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)不順暢問題、醫(yī)療救助異地一站式結(jié)算問題、轉(zhuǎn)院醫(yī)保手續(xù)辦理問題、特定病種門診年審問題、門診特殊病種證件辦理問題、門特報(bào)銷問題、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)辦理參保繳費(fèi)相關(guān)手續(xù)問題等，剩余的3個(gè)問題為部分解決但需省統(tǒng)籌解決，包括生育保險(xiǎn)資料提交及在線辦理問題及醫(yī)保異地報(bào)銷難問題。
3.落實(shí)安全生產(chǎn)及維穩(wěn)工作要求。落實(shí)我市關(guān)于重大突發(fā)事件處置“四個(gè)一”機(jī)制和全國(guó)全省全市“一盤棋”應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制的有關(guān)工作要求，制定并印發(fā)了《清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障領(lǐng)域重大突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案(試行）》《清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局信訪工作制度（試行）》及《清遠(yuǎn)市醫(yī)保系統(tǒng)信訪保障工作實(shí)施方案及應(yīng)急預(yù)案》，建立健全突發(fā)事件應(yīng)急處置機(jī)制及信訪隱患排查防范化解機(jī)制，全面提高全市醫(yī)療保障系統(tǒng)應(yīng)對(duì)和處置各類突發(fā)事件和信訪風(fēng)險(xiǎn)的能力，最大限度地預(yù)防和減少重大突發(fā)事件及群體上訪、越級(jí)上訪事件，防范化解醫(yī)療保障領(lǐng)域重大風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。
4.加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管。認(rèn)真履行監(jiān)管工作職能，監(jiān)督管理納入醫(yī)療保障支付范圍的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為，為醫(yī)?；鸬陌踩椒€(wěn)有效運(yùn)行。2019年1-9月，共派出2742人/次開展巡查；核實(shí)參保人就診信息23279條，核查案件2359宗，其中發(fā)現(xiàn)316宗存在可疑情況，經(jīng)核實(shí)不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付范圍的共49宗，共涉醫(yī)療總費(fèi)用156.84萬元，病種分值分?jǐn)?shù)10142.71分，處罰和責(zé)令退回的金額共計(jì)22.41萬元，協(xié)議懲罰性違約金15.09萬元。先后開展打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全集中宣傳月活動(dòng)、醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項(xiàng)治理、精神病收治亂象專項(xiàng)整治行動(dòng)等，委托第三方專家對(duì)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案進(jìn)行抽查評(píng)審，對(duì)存在問題的病案作出扣款處理，10月份，我市再次掀起打擊欺詐騙保統(tǒng)一行動(dòng)。市醫(yī)保局聯(lián)合市衛(wèi)健局、社保局等部門突擊檢查全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并配合省醫(yī)保局的飛行檢查，利用大數(shù)據(jù)對(duì)碰，查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違法行為，以確保醫(yī)?；鸢踩行н\(yùn)行。同時(shí)根據(jù)我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的問題，正在制定和修改相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，從根本上規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為。
（三）加強(qiáng)黨的建設(shè)，堅(jiān)決維護(hù)以習(xí)近平同志為核心的黨中央權(quán)威和集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，毫不動(dòng)搖堅(jiān)持黨對(duì)一切工作的領(lǐng)導(dǎo)。
局黨組嚴(yán)格落實(shí)管黨治黨政治責(zé)任，嚴(yán)明政治紀(jì)律和政治規(guī)矩，努力涵養(yǎng)風(fēng)清氣正的政治生態(tài)。機(jī)構(gòu)組建以來，高度重視黨建工作，在市委市政府的領(lǐng)導(dǎo)下，在市直工委的有力指導(dǎo)下，迅速成立黨支部，實(shí)現(xiàn)了黨建工作從無到有，從開拓探索到逐步規(guī)范的轉(zhuǎn)變。黨支部成立以來，認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記重要講話精神及相關(guān)文件要求，以政治建設(shè)為統(tǒng)領(lǐng)，為入珠融灣和全面建成小康社會(huì)提供有力的政治保障。著力深化理論武裝，加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，扎實(shí)推進(jìn)“兩學(xué)一做”學(xué)習(xí)教育常態(tài)化制度化，認(rèn)真開展“不忘初心、牢記使命”主題教育。堅(jiān)持黨建工作和業(yè)務(wù)工作一起謀劃、一起部署、一起落實(shí)、一起檢查，有效發(fā)揮基層黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。
我市“不忘初心、牢記使命”主題教育啟動(dòng)以來，我局高度重視，迅速行動(dòng)，第一時(shí)間把思想和行動(dòng)統(tǒng)一到中央、省委和市委的決策部署上來，緊緊圍繞“守初心、擔(dān)使命，找差距、抓落實(shí)”12字總要求，立足醫(yī)保實(shí)際情況，緊扣“快、實(shí)、改”三字訣，以高度的政治責(zé)任感迅速啟動(dòng)、高標(biāo)準(zhǔn)推進(jìn)“不忘初心、牢記使命”主題教育。
將學(xué)習(xí)教育貫穿始終，9月18日，市局召開主題教育動(dòng)員部署會(huì)后，立即于9月19日開展了第一期集中封閉學(xué)習(xí)，截至10月11日已完成全部三期主題教育集中封閉學(xué)習(xí)，完成了“習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想的重大意義”“增強(qiáng)開創(chuàng)我市醫(yī)療保障事業(yè)使命擔(dān)當(dāng)”“加強(qiáng)黨的政治建設(shè)，堅(jiān)決做到“兩個(gè)維護(hù)”“習(xí)近平關(guān)于不忘初心、牢記使命重要論述”“貫徹新發(fā)展理念，推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展”“深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記對(duì)廣東重要講話和指示批示精神”六個(gè)專題學(xué)習(xí)，并認(rèn)真落實(shí)集中學(xué)習(xí)、個(gè)人自學(xué)和學(xué)習(xí)心得體會(huì)交流相關(guān)要求，市局班子成員及清城分局、清新分局班子成員均提交了書面學(xué)習(xí)心得體會(huì)。同時(shí)，落實(shí)主題教育第一議題制度要求，將主題教育作為第一議題，逢會(huì)必學(xué)，組織黨支部開展了多次主題教育學(xué)習(xí)活動(dòng)，確保學(xué)習(xí)教育貫穿始終，突出重點(diǎn)，全員覆蓋。
扎實(shí)開展調(diào)研并積極轉(zhuǎn)化調(diào)研成果。局領(lǐng)導(dǎo)班子分別圍繞醫(yī)保領(lǐng)域破解城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)、藥品集團(tuán)采購、防范化解醫(yī)保領(lǐng)域重大風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管、醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革4個(gè)專題，帶隊(duì)到英德、陽山、連南、連州開展調(diào)研。10月14日召開調(diào)研成果集體交流會(huì)，交流情況，初步梳理調(diào)研報(bào)告，并在此基礎(chǔ)上分別給大家上了專題黨課。10月中旬，清城分局突出“新發(fā)展理念引領(lǐng)醫(yī)保工作高質(zhì)量發(fā)展”、“著力破解城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，打好醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)”兩個(gè)主題，到清城區(qū)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鎮(zhèn)（街）開展了調(diào)研。
把“改”字貫穿始終，切實(shí)做好檢視問題、整改落實(shí)。聚焦醫(yī)保體系建設(shè)、醫(yī)保目錄制定調(diào)整、藥品耗材招采改革、醫(yī)療保障扶貧、醫(yī)?；鸨O(jiān)管等直接關(guān)系群眾切身利益的民生熱點(diǎn)難點(diǎn)問題，扎實(shí)開展“8+N”專項(xiàng)整治工作，對(duì)醫(yī)保部門黨員干部在思想、政治、組織、作風(fēng)等方面可能存在的突出問題，以刀刃向內(nèi)、自我革命的精神，開展鍥而不舍的斗爭(zhēng)。初步查擺問題合計(jì)18個(gè)，立行立改，已完成整改的4個(gè)（包括貧困人口常見病、慢性病看不起問題、醫(yī)保扶貧政策延續(xù)性和持續(xù)性問題、支持職教城問題、醫(yī)療救助政策落地），需長(zhǎng)期推進(jìn)但已取得階段性成果的2個(gè)（包括配合鄉(xiāng)村振興工作、加強(qiáng)醫(yī)保系統(tǒng)自身建設(shè)、）。其中，醫(yī)療救助工作在全省率先實(shí)現(xiàn)了異地一站式即時(shí)結(jié)算，相關(guān)經(jīng)驗(yàn)材料已分別被巡回指導(dǎo)組及市政府秘書六科作為攻堅(jiān)克難案例報(bào)送市委主題教育辦。
三、存在的主要問題和困難
目前，反應(yīng)最強(qiáng)烈，最突出的問題就是未能組建醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)保局人員嚴(yán)重不足，尤其是缺乏執(zhí)法隊(duì)伍，權(quán)責(zé)清單尚未明晰，導(dǎo)致醫(yī)保政策制定后比較難落實(shí)。
除此之外，在醫(yī)保管理體制方面，也存在醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌層次較低，需積極配合省推進(jìn)醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌、醫(yī)保從統(tǒng)一的社保體系中分離，部門間數(shù)據(jù)銜接還有待理順、醫(yī)保與生育保險(xiǎn)合并實(shí)施未正式落地等問題。
在醫(yī)?；I資和醫(yī)保待遇調(diào)整機(jī)制方面：醫(yī)?；I資及待遇增長(zhǎng)帶來的基金收入被醫(yī)療機(jī)構(gòu)大規(guī)模擴(kuò)張及部分藥品價(jià)格飛漲侵蝕，2014年至2018年，醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)連年提高，5年來醫(yī)保收入及支出年均增長(zhǎng)分別為15.61%及15.92%，但如此大幅的醫(yī)保投入和支出并沒有讓群眾明顯的感覺到醫(yī)療負(fù)擔(dān)的減輕，僅僅是抵消了醫(yī)療機(jī)構(gòu)大規(guī)模擴(kuò)張及部分藥品價(jià)格飛漲的沖擊，參保人次均住院支付增長(zhǎng)維持了平穩(wěn)，由2014年的2904.19元增長(zhǎng)至2018年的2919.61元，僅增加0.53%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支撐能力不足突出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保2017、2018年已經(jīng)連續(xù)兩年出現(xiàn)赤字，截至2018年底累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)僅為5.5個(gè)月，已低于6個(gè)月的風(fēng)險(xiǎn)警戒線。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保從改革初期人均財(cái)政補(bǔ)助20元逐年增加到目前人均財(cái)政補(bǔ)助520元，財(cái)政補(bǔ)助占比過高，籌資結(jié)構(gòu)過度依賴財(cái)政，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)也不斷攀升，2020年需繳費(fèi)250元，已引發(fā)了部分群眾的不理解。同時(shí)還存在職工醫(yī)保與居民醫(yī)保之間待遇與籌資關(guān)系失衡，待遇調(diào)整機(jī)制有待進(jìn)一步規(guī)范等問題。 在醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)防控及法治建設(shè)方面，缺乏專門的醫(yī)療保障法律，只有過去頒布的勞動(dòng)法和社會(huì)保險(xiǎn)法中對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)有一些比較原則的、粗線條的規(guī)定，缺乏有關(guān)醫(yī)保的專項(xiàng)法規(guī)，法治化的醫(yī)保治理機(jī)制尚未形成，給醫(yī)療監(jiān)管工作的開展和對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處罰帶來不確定性和風(fēng)險(xiǎn)性。藥品價(jià)格虛高，財(cái)政投入、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)保支付、薪酬分配等與公立醫(yī)院發(fā)展需求不相適應(yīng)導(dǎo)致公立醫(yī)院偏離公益性軌道，加重了群眾負(fù)擔(dān)。民營(yíng)醫(yī)院不規(guī)范診療行為突出，亟待嚴(yán)厲整治?！?/p>
四、2020年工作安排
一是提高政治站位，加強(qiáng)黨建和黨風(fēng)廉政建設(shè)。 發(fā)揮“不忘初心、牢記使命”主題教育成效，要求全體醫(yī)保系統(tǒng)干部職工繼續(xù)牢記囑托、感恩奮進(jìn)，堅(jiān)守初心，勇?lián)姑?，加?qiáng)對(duì)干部職工的教育管理，著力提高干部職工的綜合素質(zhì)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，強(qiáng)化內(nèi)控管理，扎實(shí)抓好全市醫(yī)保系統(tǒng)行風(fēng)作風(fēng)建設(shè)。按照省局的統(tǒng)一部署，開展全市醫(yī)保系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)工作，并結(jié)合作風(fēng)建設(shè)，提高工作效率和工作質(zhì)量，從嚴(yán)要求自己、做到廉潔自律，打造一支政治素質(zhì)高、業(yè)務(wù)過硬的醫(yī)保隊(duì)伍。
二是貫徹落實(shí)習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想和中央省市重要決策部署，扎實(shí)做好上級(jí)部署的各項(xiàng)工作。高標(biāo)準(zhǔn)扎實(shí)推進(jìn)省政府“百項(xiàng)疏堵行動(dòng)”、市政府新一輪改進(jìn)工作作風(fēng)，優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境“百日攻堅(jiān)行動(dòng)”、安全生產(chǎn)工作、綜治維穩(wěn)、巡視整改、市重點(diǎn)項(xiàng)目工作、創(chuàng)文、精準(zhǔn)扶貧等重點(diǎn)工作。
三是做好擴(kuò)面征繳等醫(yī)保中心工作。健全部門協(xié)同工作機(jī)制，配合稅務(wù)部門扎實(shí)做好醫(yī)保參保擴(kuò)面及基金征繳工作；協(xié)調(diào)有關(guān)地方及部門，確保居民醫(yī)保市、縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助及時(shí)足額到位；按要求做好醫(yī)?；鹕辖?、醫(yī)保支付監(jiān)管、基金支出管理，提高醫(yī)保經(jīng)辦效能，健全醫(yī)保待遇調(diào)整機(jī)制，做好參保人員信息采集錄入，報(bào)表和基金運(yùn)行分析報(bào)送等基礎(chǔ)工作。
四是落實(shí)藥品集團(tuán)采購實(shí)施方案。及時(shí)跟進(jìn)市政府對(duì)《清遠(yuǎn)市推進(jìn)藥品集團(tuán)采購實(shí)施方案》的審定工作，方案正式出臺(tái)后，迅速組織全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)按方案要求全面實(shí)施，并配合省積極開展藥品“4+7”集中采購和使用擴(kuò)圍工作。
五是推進(jìn)醫(yī)用耗材電子平臺(tái)采購工作。根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省衛(wèi)生健康委關(guān)于做好醫(yī)用耗材網(wǎng)上交易工作的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2019〕9號(hào)）要求和我市的醫(yī)用耗材采購現(xiàn)狀制定網(wǎng)上采購工作方案，認(rèn)真落實(shí)省局的工作要求。
六是建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。在省局開展全省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整政策效果評(píng)估工作結(jié)束，把我市的評(píng)估結(jié)果反饋回來后，根據(jù)評(píng)估情況再對(duì)我市的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格進(jìn)行調(diào)整，鞏固完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。
七是做好收集和受理公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增服務(wù)項(xiàng)目工作。根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理辦法的通知》（粵醫(yī)保規(guī)）〔2019〕1號(hào)）要求，受理公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的申請(qǐng)，對(duì)受理的新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目申請(qǐng)材料的符合性和完整性進(jìn)行審查，對(duì)通過的項(xiàng)目，報(bào)省醫(yī)療保障局審核；未通過的項(xiàng)目，及時(shí)書面反饋申報(bào)單位。
八是持續(xù)強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管工作。把好醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管關(guān)，堵塞各種漏洞，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為，積極開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展全面整治，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵守醫(yī)保政策的自覺性，健全相關(guān)制度，確保醫(yī)?；鸢踩?/p>
九是完善信息系統(tǒng)建設(shè)。在現(xiàn)有的“醫(yī)保智能審核系統(tǒng)”和“病案預(yù)審系統(tǒng)”基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善智能審核系統(tǒng)，添加“醫(yī)療行為生物識(shí)別風(fēng)控（人臉識(shí)別）、藥品耗材（進(jìn)、銷、存）監(jiān)控、智慧醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)（經(jīng)辦服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)）等智能監(jiān)控功能。建設(shè)大數(shù)據(jù)決策支持平臺(tái)，采集和集成醫(yī)保報(bào)銷、病案等數(shù)據(jù)，利用“大數(shù)據(jù)+人工智能”技術(shù)，通過神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、機(jī)器學(xué)習(xí)、人工智能等深度數(shù)據(jù)挖掘算法，搭建醫(yī)?；鹁?xì)化管理大數(shù)據(jù)決策支持平臺(tái)，構(gòu)建數(shù)據(jù)規(guī)范、醫(yī)?；鹁?xì)化管理、醫(yī)保報(bào)銷異常智能監(jiān)測(cè)管理應(yīng)用體系。
十是強(qiáng)化政策宣傳落實(shí)。針對(duì)醫(yī)療救助政策，制定統(tǒng)一的經(jīng)辦流程、標(biāo)準(zhǔn)和宣傳解釋口徑，發(fā)揮縣級(jí)局的作用，加強(qiáng)對(duì)基層工作人員的培訓(xùn)，確保政策在執(zhí)行過程中不走形不變樣。
十一是完善各項(xiàng)醫(yī)療保障政策。按照省局的實(shí)施意見，配合和推進(jìn)醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌、落實(shí)生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施、積極推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)等；對(duì)我市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)療救助政策進(jìn)行梳理及修訂，進(jìn)一步完善我市醫(yī)療保障體系；綜合各醫(yī)療機(jī)構(gòu)及有關(guān)單位意見，進(jìn)一步完善我市醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，并做好實(shí)施效果追蹤分析工作。
清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局
2019年10月29日
