清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局2022年法治政府建設(shè)年度報(bào)告
清醫(yī)保綜〔2023〕1號(hào)
2022年以來(lái)，我局法治政府建設(shè)工作以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)、二十大精神，深刻領(lǐng)會(huì)新時(shí)代推進(jìn)法治中國(guó)建設(shè)戰(zhàn)略部署，深入學(xué)習(xí)宣傳貫徹習(xí)近平法治思想。在市委、市政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)《法治政府建設(shè)實(shí)施綱要（2021—2025年）》《廣東省法治政府建設(shè)實(shí)施綱要》《清遠(yuǎn)市2022年依法行政工作要點(diǎn)》要求，全面推進(jìn)法治政府建設(shè)，發(fā)揮法治對(duì)醫(yī)療保障固根本、穩(wěn)預(yù)期、利長(zhǎng)遠(yuǎn)的保障作用，不斷增加人民群眾對(duì)醫(yī)保的獲得感、幸福感、安全感，為推動(dòng)我市高質(zhì)量發(fā)展提供有力法治保障?，F(xiàn)將有關(guān)工作情況匯報(bào)如下：
一、推進(jìn)法治政府建設(shè)的主要舉措和成效
?。ㄒ唬┘訌?qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真抓好學(xué)習(xí)貫徹
一是我局法治政府建設(shè)工作由局領(lǐng)導(dǎo)親自抓，定期召開(kāi)法治政府建設(shè)工作會(huì)議，籌劃年度法治政府建設(shè)工作，研究部署工作方案。重點(diǎn)分析查找法治政府建設(shè)工作中的不足之處，將年度法治政府建設(shè)對(duì)照工作要點(diǎn)對(duì)標(biāo)對(duì)表，制定具體工作計(jì)劃，把每一項(xiàng)工作分解到每個(gè)相關(guān)科室，落實(shí)責(zé)任人，強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，法治政府建設(shè)工作按計(jì)劃穩(wěn)步推進(jìn)。二是開(kāi)展理論學(xué)習(xí)中心組專題學(xué)習(xí)，傳達(dá)習(xí)近平法治思想，緊密結(jié)合黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)、二十大精神學(xué)習(xí)，不斷把貫徹習(xí)近平法治思想引向深入；研究推動(dòng)《法治政府建設(shè)實(shí)施綱要（2021-2025年）》《廣東省法治政府建設(shè)實(shí)施綱要》貫徹落實(shí)；嚴(yán)格執(zhí)行黨政主要負(fù)責(zé)人履行推進(jìn)法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)制度，將履行推進(jìn)法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)列入年終述職，將推進(jìn)法治建設(shè)情況作為黨政領(lǐng)導(dǎo)班子和領(lǐng)導(dǎo)干部考核的重要內(nèi)容。
?。ǘ┩怀鲋攸c(diǎn)抓落實(shí)，積極推進(jìn)法治醫(yī)保建設(shè)
1．依法依規(guī)完善藥品集團(tuán)采購(gòu)模式，助力優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境。
一是2022年依法依規(guī)對(duì)藥品集團(tuán)采購(gòu)模式進(jìn)行全方位優(yōu)化，2022年9月20日，《清遠(yuǎn)市推進(jìn)藥品集團(tuán)采購(gòu)實(shí)施方案（修訂）》印發(fā)實(shí)施，在保留部分行之有效的工作措施的基礎(chǔ)上，按照嚴(yán)格管理、保障供應(yīng)、及時(shí)支付、規(guī)范采購(gòu)、強(qiáng)化監(jiān)管的思路，對(duì)實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的不足予以完善。二是進(jìn)一步規(guī)范“銀行擔(dān)保機(jī)制”運(yùn)行，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)資金緊張等原因未按時(shí)結(jié)算藥款的及時(shí)啟用擔(dān)保機(jī)制。同時(shí)預(yù)撥藥品集團(tuán)采購(gòu)周轉(zhuǎn)金，進(jìn)一步緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金周轉(zhuǎn)壓力。目前已向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付藥品集團(tuán)采購(gòu)周轉(zhuǎn)金共6658萬(wàn)元用于支付藥款，確保藥品配送企業(yè)及時(shí)回款，保障藥品供應(yīng)。三是強(qiáng)化配送企業(yè)信用體系管理。全市44 家藥品配送企業(yè)向醫(yī)療保障服務(wù)中心提交書面信用承諾書，目前均已在信用網(wǎng)站進(jìn)行公示，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)配送企業(yè)履約行為的監(jiān)管，確保履約配送。我市實(shí)施藥品集團(tuán)采購(gòu)模式，對(duì)降低虛高藥價(jià)，減輕群眾負(fù)擔(dān)、助力優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境發(fā)揮了積極的作用。
2．強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管，筑牢法治醫(yī)保基礎(chǔ)。
?。?）建立基金監(jiān)管機(jī)制，打造醫(yī)保執(zhí)法體系。一是建立職能部門協(xié)同監(jiān)管機(jī)制。建立健全醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管部門間聯(lián)席會(huì)議制度，推進(jìn)醫(yī)保、公安、衛(wèi)健、審計(jì)、市場(chǎng)監(jiān)管等多個(gè)部門配合和信息共享，構(gòu)建打擊欺詐騙保協(xié)同執(zhí)法、行刑銜接、行紀(jì)銜接、“一案多查”“一案多處”工作機(jī)制，形成了齊抓共管、聯(lián)合懲戒的醫(yī)療保障基金監(jiān)管長(zhǎng)效格局。二是強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督管理。建立醫(yī)保基金社會(huì)監(jiān)督員制度，從市黨代表、人大代表、政協(xié)委員、參保人員等群體，以及相關(guān)行業(yè)協(xié)會(huì)、新聞媒體等領(lǐng)域聘請(qǐng)人員擔(dān)任醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督員，發(fā)揮社會(huì)各界在醫(yī)保基金監(jiān)管中的積極作用。出臺(tái)舉報(bào)欺詐騙保行為獎(jiǎng)勵(lì)辦法，鼓勵(lì)社會(huì)各界舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，共同維護(hù)醫(yī)保基金安全。三是調(diào)整醫(yī)保支付政策引導(dǎo)行業(yè)自律。建立“總額控制、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”結(jié)算支付制度，強(qiáng)化預(yù)算管理，充分發(fā)揮醫(yī)保支付“杠桿”作用，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生自覺(jué)控費(fèi)，推動(dòng)醫(yī)院從“要我控費(fèi)”向“我要控費(fèi)”轉(zhuǎn)變，提高基金使用效率。四是廣泛宣傳，增強(qiáng)個(gè)人守信意識(shí)。
?。?）完善基金監(jiān)管流程，創(chuàng)新基金監(jiān)管模式。針對(duì)欺詐騙保手段日益隱蔽的特點(diǎn)，切實(shí)加強(qiáng)信息化平臺(tái)建設(shè)和運(yùn)用，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行事前、事中、事后全方位全流程精準(zhǔn)監(jiān)管。一是融入政策規(guī)則，打造智能監(jiān)管系統(tǒng)。完成醫(yī)療保障智能監(jiān)管子系統(tǒng)本地規(guī)則庫(kù)78條規(guī)則的添加及18條規(guī)則的本地化配置，完善超2萬(wàn)個(gè)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，大幅提高監(jiān)管質(zhì)量和效率，全市基金異常金額、異常人次同比下降近 80%。二是大數(shù)據(jù)分析比對(duì)實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)監(jiān)管。成立醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)審核專班工作組對(duì)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行在線審核，利用大數(shù)據(jù)分析比對(duì)功能，對(duì)規(guī)律性住院、重復(fù)住院、套餐式治療、費(fèi)用奇高等可疑數(shù)據(jù)進(jìn)行深分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)苗頭性問(wèn)題。截至目前，線上累計(jì)下發(fā)疑似違規(guī)金額1120萬(wàn)元，經(jīng)線下復(fù)核確認(rèn)違法違規(guī)金額約402.05萬(wàn)元，涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)185家，已按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，追回基金402.05萬(wàn)元，行政處罰罰款386.41萬(wàn)元。三是全面運(yùn)用人臉識(shí)別技術(shù)實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程智能監(jiān)管。2022年6月1日起，在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)施人臉識(shí)別智審系統(tǒng)，醫(yī)保經(jīng)辦部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下發(fā)常規(guī)簽到和臨時(shí)簽到任務(wù)，住院病人按要求進(jìn)行人臉識(shí)別簽到，可遠(yuǎn)程實(shí)現(xiàn)全覆蓋實(shí)時(shí)精準(zhǔn)管理，有效遏制“掛床住院”“冒名住院”等欺詐騙保行為。截至目前，已下發(fā)簽到任務(wù)143.45萬(wàn)條，簽到成功率98.12%。四是完善基層直接結(jié)算系統(tǒng)，防范化解基金監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)隱患。通過(guò)村一級(jí)衛(wèi)生站APP直接結(jié)算系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)全市村級(jí)衛(wèi)生站門診費(fèi)用直接結(jié)算全覆蓋，有效減少了人為因素造成的基金監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)。
?。?）依法打擊欺詐騙保，強(qiáng)化日常監(jiān)督檢查。強(qiáng)化日常檢查、專項(xiàng)檢查和部門聯(lián)合檢查機(jī)制建設(shè)，對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行全覆蓋檢查，并參照國(guó)家和省飛行檢查模式，組織縣級(jí)醫(yī)保部門進(jìn)行交叉檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定處理并進(jìn)行全面約談。建立重點(diǎn)監(jiān)管目錄清單，對(duì)多次出現(xiàn)違規(guī)行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管，及時(shí)通報(bào)可疑數(shù)據(jù)，防止屢錯(cuò)屢犯。同時(shí)，嚴(yán)格依照協(xié)議和《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》對(duì)違法違規(guī)行為進(jìn)行處理。目前已完成全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋檢查，其中檢查定點(diǎn)藥店1355間次，暫停41家醫(yī)保定點(diǎn)藥店服務(wù)協(xié)議；檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)356家次，處理定點(diǎn)醫(yī)院183家，處理率達(dá)100%；行政處罰89家，追回統(tǒng)籌醫(yī)?；?857.71萬(wàn)元，罰款441.51萬(wàn)元，暫停協(xié)議4家次；將2家醫(yī)院涉嫌欺詐騙保行為線索移交公安機(jī)關(guān)處理，公安機(jī)關(guān)已經(jīng)立案?jìng)刹椤?/p>
3．強(qiáng)化制度建設(shè)，不斷完善依法行政制度體系。我局嚴(yán)格落實(shí)《清遠(yuǎn)市行政規(guī)范性文件制定及管理辦法》《關(guān)于實(shí)行規(guī)范性文件統(tǒng)一登記編號(hào)統(tǒng)一印發(fā)制度》《清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局行政處罰案件辦理規(guī)定》等文件要求，建立法制審核人員定期學(xué)習(xí)制度，強(qiáng)化對(duì)新出臺(tái)法律法規(guī)和政策文件的學(xué)習(xí)和理解，提高法制審核水平。落實(shí)重大違法行為或情節(jié)復(fù)雜的行政處罰案件集體討論制度，建立法律專家協(xié)助規(guī)范性文件及行政執(zhí)法案件審查機(jī)制，充分發(fā)揮政府法律顧問(wèn)、公職律師作用，確保審查意見(jiàn)的準(zhǔn)確性、專業(yè)性。2022年，出臺(tái)4份規(guī)范性文件的合法性審查率、報(bào)備率、及時(shí)率、規(guī)范率均為100%。完成23宗行政執(zhí)法案件的法制審核工作。
4．推進(jìn)行政執(zhí)法規(guī)范化建設(shè)，提升公平文明執(zhí)法能力和水平。一是建設(shè)高素質(zhì)醫(yī)療保障法治工作隊(duì)伍。要求全體干部學(xué)法、知法、懂法，掌握憲法和社會(huì)保險(xiǎn)法、醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)的各項(xiàng)規(guī)定，堅(jiān)持依法行政，在法治軌道上開(kāi)展醫(yī)療保障工作。我局目前干部取得執(zhí)法證有25人，全局持證率為96%。二是強(qiáng)化基金監(jiān)管執(zhí)法崗位全員培訓(xùn)。采取專題培訓(xùn)、以會(huì)代訓(xùn)、送學(xué)培訓(xùn)、跟班學(xué)習(xí)等方式，增強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍本領(lǐng)能力，著力打造職業(yè)化、專業(yè)化、規(guī)范化的監(jiān)管隊(duì)伍。同時(shí)積極引入第三方力量，充實(shí)監(jiān)管隊(duì)伍，增加工作專業(yè)性，彌補(bǔ)監(jiān)管部門自身人員數(shù)量和專業(yè)結(jié)構(gòu)的不足，全面提升基金監(jiān)管能力建設(shè)。三是嚴(yán)格執(zhí)行“三項(xiàng)制度”“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”工作細(xì)則，執(zhí)法過(guò)程信息全程記載，執(zhí)法過(guò)程基本做到可回溯管理。對(duì)已結(jié)案件的執(zhí)法情況通過(guò)廣東省行政執(zhí)法公示平臺(tái)公示，行政執(zhí)法公示制度不斷完善。聘請(qǐng)法律顧問(wèn)，指導(dǎo)執(zhí)法工作，行政執(zhí)法能力和水平整體提升。四是開(kāi)展執(zhí)法違法亂罰款專項(xiàng)清理工作。我局對(duì)制定及承接的14 份規(guī)范性文件進(jìn)行梳理，無(wú)違法設(shè)定行政處罰事項(xiàng)或者在法定幅度之外調(diào)整罰款上下限問(wèn)題。抽取市局及直屬分局27宗行政執(zhí)法卷宗，嚴(yán)格對(duì)照《廣東省行政執(zhí)法案卷評(píng)查標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)規(guī)定，從案件事實(shí)性、證據(jù)合法充分性、程序合法性、適用法律法規(guī)規(guī)章準(zhǔn)確性、裁量基準(zhǔn)運(yùn)用適當(dāng)性、是否超越法定權(quán)限等方面開(kāi)展了案卷評(píng)查自查。聘請(qǐng)律師事務(wù)所抽取一般程序和簡(jiǎn)易程序案件共3宗開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)評(píng)查，堅(jiān)持深挖深查、真查真改，列出問(wèn)題清單，對(duì)執(zhí)法卷宗中存在的不足之處，逐條落實(shí)整改，以推進(jìn)行政執(zhí)法規(guī)范化建設(shè)。
5．加大醫(yī)保法規(guī)宣傳力度，營(yíng)造良好社會(huì)氛圍。一是全面拓展宣傳渠道，提高政策知曉度。利用電視、電臺(tái)、戶外led屏、大型戶外廣告、公交車廣告等渠道開(kāi)展宣傳。在醫(yī)保經(jīng)辦窗口、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的宣傳屏滾動(dòng)播放宣傳視頻、標(biāo)語(yǔ)，張貼和擺放海報(bào)及宣傳資料，開(kāi)展“進(jìn)醫(yī)院、進(jìn)病房、進(jìn)藥店、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)鄉(xiāng)村”等“五進(jìn)”宣傳活動(dòng)。二是2022年4月，以開(kāi)展醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)為契機(jī)，緊扣宣傳月主題，通過(guò)分群體有針對(duì)性發(fā)送短信、開(kāi)展線上互動(dòng)活動(dòng)、微信有獎(jiǎng)競(jìng)答、派發(fā)宣傳單張、公布投訴舉報(bào)渠道等多種方式，大力開(kāi)展醫(yī)保基金監(jiān)管政策法規(guī)宣傳，營(yíng)造全社會(huì)共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩臐夂穹諊?。針對(duì)參保群眾重點(diǎn)宣傳了個(gè)人使用醫(yī)保基金“五不可”等內(nèi)容，同時(shí)，及時(shí)曝光典型案例，2022年以來(lái)已曝光17個(gè)違法使用醫(yī)?；鸢咐M(jìn)一步增強(qiáng)參保群眾個(gè)人守信意識(shí)。
6．全面推進(jìn)政務(wù)公開(kāi)，有效化解社會(huì)矛盾糾紛。一是全面推進(jìn)政務(wù)公開(kāi)，建設(shè)陽(yáng)光醫(yī)保。我局在微信公眾號(hào)、官網(wǎng)等渠道及時(shí)發(fā)布各類醫(yī)療保障政策法規(guī)、醫(yī)保繳費(fèi)、醫(yī)保待遇、醫(yī)療救助等信息，保障人民群眾依法獲取醫(yī)保政策信息，為促進(jìn)政府職能轉(zhuǎn)變、建設(shè)法治政府發(fā)揮積極作用。二是強(qiáng)化對(duì)行政權(quán)力的制約和監(jiān)督。自覺(jué)接受黨內(nèi)監(jiān)督、人大監(jiān)督、民主監(jiān)督、司法監(jiān)督，強(qiáng)化行政機(jī)關(guān)內(nèi)部監(jiān)督，自覺(jué)接受社會(huì)監(jiān)督，及時(shí)受理群眾咨詢投訴，目前受理12345政務(wù)熱線92宗，按期答復(fù)率100%。同時(shí)加大與相關(guān)部門的協(xié)調(diào)配合，有效預(yù)防和化解社會(huì)矛盾。
二、存在問(wèn)題
我局雖在法治政府建設(shè)工作上取得一定成績(jī)，但在實(shí)際工作中仍有不足。主要表現(xiàn)在：一是精通法律專業(yè)人才儲(chǔ)備不足，法制審核力量薄弱，缺乏具有法律專業(yè)資格的法制審核人員，無(wú)法適應(yīng)當(dāng)前審核任務(wù)形勢(shì)需要。二是執(zhí)法隊(duì)伍缺乏執(zhí)法經(jīng)驗(yàn)，執(zhí)法人員編制不足，能力素質(zhì)和執(zhí)法水平仍須進(jìn)一步提高。三是利用信息化手段開(kāi)展行政執(zhí)法工作存在不足，執(zhí)法領(lǐng)域信息化建設(shè)仍須加強(qiáng)。
三、下一步工作計(jì)劃
下階段，我局將進(jìn)一步學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大精神，全面落實(shí)法治政府建設(shè)工作各項(xiàng)要求，推進(jìn)新時(shí)代醫(yī)保事業(yè)改革發(fā)展。加大基金監(jiān)管執(zhí)法力度，規(guī)范執(zhí)法行為。強(qiáng)化行政執(zhí)法隊(duì)伍專業(yè)能力建設(shè)，著力打造一支覆蓋全市的專業(yè)化、規(guī)范化醫(yī)保執(zhí)法隊(duì)伍。推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域信息化建設(shè)，利用信息化手段規(guī)范執(zhí)法程序，強(qiáng)化執(zhí)法監(jiān)督審核，提高執(zhí)法質(zhì)量，努力為全市人民提供更多高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障服務(wù)，為推動(dòng)我市醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供有力的法治保障。
清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局
2023年1月4日
