清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局2021年法治政府建設(shè)年度報(bào)告
清醫(yī)保綜〔2022〕9號(hào)
2021年以來，我局法治政府建設(shè)工作以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會(huì)精神，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平法治思想、中央全面依法治國(guó)工作會(huì)議精神，落實(shí)我省2021年全面依法治省、依法行政工作要點(diǎn)。在市委、市政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)《清遠(yuǎn)市2021年依法行政工作要點(diǎn)》（清府法治辦〔2021〕26號(hào)》等文件要求，堅(jiān)持依法行政，扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)療保障法治建設(shè)工作，不斷增加人民群眾對(duì)醫(yī)保的獲得感、幸福感、安全感。現(xiàn)將有關(guān)工作情況匯報(bào)如下：
一、推進(jìn)法治政府建設(shè)的主要舉措和成效
?。ㄒ唬┘訌?qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真做好學(xué)習(xí)貫徹
一是我局法治政府建設(shè)工作由局領(lǐng)導(dǎo)親自抓，及時(shí)召開了法治政府建設(shè)工作會(huì)議，籌劃年度法治政府建設(shè)工作，研究部署工作方案。重點(diǎn)分析查找法治政府建設(shè)工作中的不足之處，將年度法治政府建設(shè)工作對(duì)照工作要點(diǎn)對(duì)標(biāo)對(duì)表，制定具體工作計(jì)劃，把每一項(xiàng)工作分解到每個(gè)相關(guān)科室，落實(shí)責(zé)任人，強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，法治政府建設(shè)工作按計(jì)劃穩(wěn)步推進(jìn)。二是開展理論學(xué)習(xí)中心組專題學(xué)習(xí)，傳達(dá)習(xí)近平法治思想和中央全面依法治國(guó)工作會(huì)議精神，緊密結(jié)合黨史學(xué)習(xí)教育不斷把貫徹習(xí)近平法治思想引向深入；研究推動(dòng)《法治政府建設(shè)實(shí)施綱要（2021-2025年）》貫徹落實(shí)；嚴(yán)格執(zhí)行黨政主要負(fù)責(zé)人履行推進(jìn)法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)制度，將履行推進(jìn)法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)列入年終述職，將推進(jìn)法治建設(shè)情況作為黨政領(lǐng)導(dǎo)班子和領(lǐng)導(dǎo)干部考核的重要內(nèi)容。
（二）突出重點(diǎn)抓落實(shí)，積極推進(jìn)法治醫(yī)保建設(shè)
1.明確行政執(zhí)法權(quán)責(zé)，依法履行政府職能
我局嚴(yán)格按照國(guó)家醫(yī)保局《醫(yī)療保障行政執(zhí)法事項(xiàng)指導(dǎo)目錄》明確的7項(xiàng)行政檢查、6項(xiàng)行政處罰、2項(xiàng)其他行政職權(quán)和行政強(qiáng)制權(quán)責(zé)清單進(jìn)行行政執(zhí)法，做到有法可依，執(zhí)法必嚴(yán)，提升醫(yī)保行政執(zhí)法的權(quán)威性，有效履行了醫(yī)療保障的職能。
2.構(gòu)建藥品集團(tuán)采購“信用管理體系”，助力優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境
?。?）以“信用管理體系”為抓手，構(gòu)建藥品采購管理新機(jī)制。我局針對(duì)藥品集團(tuán)采購中極少數(shù)配送企業(yè)不履約，導(dǎo)致藥品供應(yīng)不穩(wěn)定、配送不及時(shí)等問題，構(gòu)建了以“信用管理體系”建設(shè)為基礎(chǔ)的新型管理機(jī)制，進(jìn)一步規(guī)范和約束藥品配送企業(yè)的履約行為。
一是重新修訂了藥品配送企業(yè)服務(wù)協(xié)議，引入信用體系管理相關(guān)條款，實(shí)行藥品配送企業(yè)主動(dòng)承諾與失信懲戒相結(jié)合的管理方式。全市41家藥品配送企業(yè)均與市醫(yī)保服務(wù)中心重新簽訂配送企業(yè)服務(wù)協(xié)議，同時(shí)提交書面信用承諾書。
二是多渠道信用公示。市醫(yī)保服務(wù)中心密切與市發(fā)展改革局和藥品采購平臺(tái)等部門的聯(lián)系，分別在信用網(wǎng)站與藥品采購平臺(tái)對(duì)藥品配送企業(yè)的主動(dòng)承諾內(nèi)容進(jìn)行公示，接受社會(huì)各界監(jiān)督，建立了藥品采購信用管理新機(jī)制。
（2）認(rèn)真落實(shí)信用懲戒措施。對(duì)配送企業(yè)出現(xiàn)未按配送時(shí)限向醫(yī)療機(jī)構(gòu)配送藥品或隨意提價(jià)、捆綁銷售等違反協(xié)議的行為，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)將有關(guān)情況向采購平臺(tái)和市醫(yī)保服務(wù)中心進(jìn)行反饋。經(jīng)查實(shí)的配送企業(yè)不履約行為，由市醫(yī)保服務(wù)中心將違約失信信息報(bào)送至市信用管理部門，在信用網(wǎng)站同步相關(guān)信息，并依據(jù)信用網(wǎng)站企業(yè)信用報(bào)告中的失信記錄情況，進(jìn)行失信聯(lián)合懲戒，以此規(guī)范配送企業(yè)的履約行為，解決藥品供應(yīng)“難題”，保障群眾用藥。尤其是短缺藥品保障供應(yīng)方面，要求配送企業(yè)自主填報(bào)配送價(jià)格后掛網(wǎng)并在全市范圍內(nèi)無差別配送各醫(yī)療機(jī)構(gòu)。目前，有關(guān)配送企業(yè)已對(duì)274個(gè)品種的短缺藥進(jìn)行了報(bào)價(jià)，基本包含了我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需品種；短缺藥報(bào)價(jià)均不高于參考價(jià)格，其中44個(gè)品種明顯低于參考價(jià)，如注射用尿激酶（10萬單位）參考價(jià)為2890元，此次報(bào)價(jià)1950元，降幅達(dá)32%?！靶庞霉芾眢w系”進(jìn)一步確保了配送企業(yè)及時(shí)高效履約配送，保障藥品供應(yīng)。同時(shí)，也穩(wěn)定了藥品價(jià)格，凈化藥品市場(chǎng)，助力優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境。
3.強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，筑牢法治醫(yī)保基礎(chǔ)
根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局、省醫(yī)療保障局的部署，2021年聚焦“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等“三假”欺詐騙保問題開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“三假”專項(xiàng)整治行動(dòng)，我市醫(yī)保部門通過采取日常監(jiān)督檢查、專項(xiàng)檢查、抽查復(fù)查、飛行檢查、聯(lián)合檢查等多種現(xiàn)場(chǎng)檢查措施，并結(jié)合運(yùn)用智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等信息化手段，對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行事前、事中、事后全方位實(shí)時(shí)監(jiān)控管理，同時(shí)積極引入商業(yè)保險(xiǎn)、信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)和會(huì)計(jì)師事務(wù)所等第三方力量參與基金監(jiān)管工作，扎實(shí)開展“三假”專項(xiàng)整治工作，取得顯著成效。已完成對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋檢查，檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)270家（醫(yī)院182家，門診88家），處理醫(yī)院182家。專項(xiàng)整治工作開展以來，共追回違規(guī)違法使用的醫(yī)?；?890.41萬元，行政處罰罰款80.01萬元，特別是在2021年3月12日，市醫(yī)保局、公安局聯(lián)合查處了清遠(yuǎn)清城廣大綜合醫(yī)院、清遠(yuǎn)崇愛中醫(yī)院兩家涉嫌騙保的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，38名犯罪嫌疑人被移送起訴，形成了巨大震懾，我局聯(lián)合市公安局、市檢察院、市中級(jí)人民法院發(fā)出《關(guān)于敦促違規(guī)違法醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)投案自首的通告》后，全市共 115 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查后主動(dòng)退回違規(guī)違法使用的醫(yī)保基金 2912.12 萬元。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全市民營(yíng)醫(yī)院住院人次同比下降53.35%，醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌支付的住院費(fèi)用同比下降49.88%，節(jié)約醫(yī)?；鸾?億元。我市打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作得到廣東省公安廳、廣東省醫(yī)療保障局的高度肯定，廣東省醫(yī)療保障局專門上報(bào)國(guó)家醫(yī)療保障局，并發(fā)文各地級(jí)以上市醫(yī)療保障局，指出清遠(yuǎn)市的經(jīng)驗(yàn)做法值得全省各級(jí)醫(yī)保部門學(xué)習(xí)借鑒。今年我市的基金監(jiān)管工作邁上了新的臺(tái)階，逐漸形成“不敢騙、不能騙、不想騙”的三位一體的基金監(jiān)管新格局。
4.強(qiáng)化制度建設(shè)，不斷完善依法行政制度體系
一是加強(qiáng)規(guī)范性文件制定和監(jiān)督管理。嚴(yán)格落實(shí)《清遠(yuǎn)市行政規(guī)范性文件制定及管理辦法》《關(guān)于實(shí)行規(guī)范性文件統(tǒng)一登記編號(hào)統(tǒng)一印發(fā)制度》等制度要求，嚴(yán)把規(guī)范性文件程序合規(guī)、內(nèi)容合法關(guān)。制定印發(fā)了《清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局公平競(jìng)爭(zhēng)審查內(nèi)部工作程序》，嚴(yán)格落實(shí)公平競(jìng)爭(zhēng)審查制度。2021年，出臺(tái)的2份部門規(guī)范性文件的合法性審查率、報(bào)備率、及時(shí)率、規(guī)范率均為100%。二是進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度建設(shè)。動(dòng)員社會(huì)各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，持續(xù)保持嚴(yán)厲打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)，全方位維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，結(jié)合我市實(shí)際，2021年5月31日出臺(tái)了《清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員制度》，同時(shí)草擬了《清遠(yuǎn)市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施辦法（試行）》，已通過司法局合法性審核，正提請(qǐng)市政府印發(fā)。
5.推進(jìn)行政執(zhí)法規(guī)范化建設(shè)，提升公平文明執(zhí)法能力和水平
一是建設(shè)高素質(zhì)醫(yī)療保障法治工作隊(duì)伍。要求全體干部學(xué)法、知法、懂法，重點(diǎn)學(xué)習(xí)掌握《中華人民共和國(guó)憲法》《行政處罰法》《社會(huì)保險(xiǎn)法》《重大行政決策程序暫行條例》等法律法規(guī)，堅(jiān)持依法行政，在法治軌道上開展醫(yī)療保障工作。我局目前干部取得執(zhí)法證有22人，全局持證率為96%。二是嚴(yán)格執(zhí)行我局“三項(xiàng)制度”“雙隨機(jī)、一公開工作細(xì)則”。聘請(qǐng)法律顧問，指導(dǎo)執(zhí)法工作，執(zhí)法過程信息全程記載，執(zhí)法過程基本做到可回溯管理。對(duì)已結(jié)案件的執(zhí)法情況通過廣東省行政執(zhí)法公示平臺(tái)公示，行政執(zhí)法公示制度不斷完善，行政執(zhí)法能力和水平整體提升。
6.加大醫(yī)保普法宣傳力度，營(yíng)造良好社會(huì)氛圍
一是我局結(jié)合每年打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全集中宣傳月活動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)保法規(guī)宣傳。4月份開展“宣傳貫徹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》 加強(qiáng)基金監(jiān)管”主題宣傳和被查處的兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)以案說法活動(dòng)，樹立正反典型，加強(qiáng)專項(xiàng)治理“三假”輿論宣傳，針對(duì)不同的對(duì)象采用不同的方式進(jìn)行宣傳：對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和醫(yī)保管理相關(guān)人員利用集中開會(huì)、培訓(xùn)、約談等形式進(jìn)行宣貫；對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員采取到院集中開會(huì)培訓(xùn)形式進(jìn)行宣貫；對(duì)全市的重點(diǎn)人群（重復(fù)住院參保人、醫(yī)生、護(hù)士等）利用微信或短信形式不定期推送《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、典型案例和打擊欺詐騙保等相關(guān)宣傳信息。同時(shí)通過報(bào)紙、微信公眾號(hào)、宣傳櫥窗、戶外LED屏等多種媒體渠道進(jìn)行廣泛宣傳，營(yíng)造良好氛圍。二是積極開展普法宣傳。今年開展了保密法學(xué)習(xí)宣傳，并按照市普法辦“12.4”憲法宣傳周的要求，進(jìn)行了憲法學(xué)習(xí)宣傳活動(dòng)。
7.全面推進(jìn)政務(wù)公開，有效化解社會(huì)矛盾糾紛
一是全面推進(jìn)政務(wù)公開，建設(shè)陽光醫(yī)保。我局官網(wǎng)及時(shí)公布醫(yī)療保障政策法規(guī)、醫(yī)保繳費(fèi)、醫(yī)保待遇、醫(yī)療救助等信息，保障人民群眾依法獲取醫(yī)保政策信息的權(quán)利，為促進(jìn)政府職能轉(zhuǎn)變、建設(shè)法治政府發(fā)揮積極作用。二是強(qiáng)化對(duì)行政權(quán)力的制約和監(jiān)督。自覺接受黨內(nèi)監(jiān)督、人大監(jiān)督、民主監(jiān)督、司法監(jiān)督，強(qiáng)化行政機(jī)關(guān)內(nèi)部監(jiān)督，自覺接受社會(huì)監(jiān)督，及時(shí)受理群眾咨詢投訴，目前受理12345政務(wù)熱線499宗，按期答復(fù)率100%。同時(shí)加大與相關(guān)部門的協(xié)調(diào)配合，有效預(yù)防和化解社會(huì)矛盾。
二、存在問題
我局雖在法治政府建設(shè)工作上取得一定成績(jī)，但在實(shí)際工作中仍有不足。主要表現(xiàn)在： 一是精通法律專業(yè)人才儲(chǔ)備不足，法制審核力量薄弱。二是執(zhí)法隊(duì)伍缺乏執(zhí)法經(jīng)驗(yàn)，執(zhí)法人員編制不足，能力素質(zhì)和執(zhí)法水平仍須進(jìn)一步提高。三是醫(yī)保領(lǐng)域信息化建設(shè)仍須加強(qiáng)。
三、下一步工作
下階段，我局將全面落實(shí)法治政府建設(shè)工作各項(xiàng)要求，推進(jìn)新時(shí)代醫(yī)保事業(yè)改革發(fā)展。強(qiáng)化行政執(zhí)法隊(duì)伍專業(yè)能力建設(shè)，著力打造一支專業(yè)化、規(guī)范化、覆蓋全市的醫(yī)保執(zhí)法隊(duì)伍。加快推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域信息化建設(shè)，加快實(shí)現(xiàn)對(duì)我市醫(yī)療保障業(yè)務(wù)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保群眾全流程的貫通監(jiān)管和服務(wù)，為全市百姓帶來更多高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障服務(wù)，為推動(dòng)我市醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供有力的法治保障。
清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局
2022年1月13日
