2020年全市醫(yī)保系統(tǒng)堅(jiān)持黨建引領(lǐng)，按照“?；尽⒖沙掷m(xù)、解民憂、推改革”的總要求，整合醫(yī)保制度、聚合管理力量、統(tǒng)籌基金支付，加快建立覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，服務(wù)大局、大膽創(chuàng)新，把制度優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)化為治理效能，機(jī)構(gòu)改革紅利初步顯現(xiàn)，人民在醫(yī)療保障方面的獲得感和幸福感顯著增強(qiáng)。
一、醫(yī)?；疬\(yùn)行情況
截至2020年11月底，全市職工醫(yī)保（含生育保險(xiǎn)）參保67.85萬(wàn)人，當(dāng)期總收入19.21億元，總支出19.56億元，當(dāng)期赤字0.35億元，累計(jì)結(jié)余18.15億元。全市居民醫(yī)保參保338.37萬(wàn)人，當(dāng)期總收入23.35億元，總支出26.90億元，當(dāng)期赤字3.55億元，累計(jì)結(jié)余6.86億元。
二、工作成效及亮點(diǎn)
（一）市級(jí)統(tǒng)籌，一站式結(jié)算，醫(yī)療救助顯現(xiàn)機(jī)構(gòu)改革紅利
一是全省率先實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助“一站式”跨省結(jié)算。2019年7月2日，我市在全省率先實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助“一站式”跨省結(jié)算，群眾在本地醫(yī)院及全國(guó)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院就診享受醫(yī)療保險(xiǎn)后，直接由系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算，無(wú)需墊付跑腿。
二是醫(yī)保、醫(yī)療救助政策無(wú)縫銜接，資金統(tǒng)籌使用，顯現(xiàn)機(jī)構(gòu)改革紅利。改革后，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療救助市級(jí)統(tǒng)籌（之前是縣級(jí)統(tǒng)籌）、二次醫(yī)療救助，將起付標(biāo)準(zhǔn)、自費(fèi)項(xiàng)目納入二次救助范圍，貧困群眾醫(yī)療保障水平進(jìn)一步提高，實(shí)現(xiàn)了部分特殊人員醫(yī)療費(fèi)用豁免，特困人員實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到100%，低保對(duì)象和建檔立卡人員實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到94%以上。2020年1-11月，我市建檔立卡貧困人員12.4萬(wàn)人，已100%落實(shí)政府全額資助參加2020年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，享受門(mén)診、大病醫(yī)保傾斜待遇及醫(yī)療救助待遇27.70萬(wàn)人次，報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用2.32億元（含醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)療救助）。截至2020年11月，我市醫(yī)療救助對(duì)象共51.31萬(wàn)人，醫(yī)療救助總金額1.41億元。
三是針對(duì)特殊人群出臺(tái)救助政策。除已明確城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)由醫(yī)療救助基金給予全額救助的醫(yī)療救助對(duì)象外，其他特殊困難人員（包括：Ⅰ至Ⅲ級(jí)重度殘疾人員、軍烈屬、困境兒童、純二女結(jié)扎戶、未參保的無(wú)名氏和強(qiáng)制醫(yī)療精神病患者、麻風(fēng)病患者、符合條件的塵肺病患者等）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分調(diào)整為“由市級(jí)統(tǒng)籌醫(yī)療救助基金給予100%救助”。符合條件的塵肺病患者納入基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助保障范圍，醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)按照特困供養(yǎng)人員標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
?。ǘ┐竽憚?chuàng)新，精準(zhǔn)施策，疫情防控中展現(xiàn)醫(yī)保擔(dān)當(dāng)
1.在全省啟動(dòng)一級(jí)應(yīng)急響應(yīng)前一天（1月23日）就預(yù)撥1000萬(wàn)到定點(diǎn)救治醫(yī)院，為我市在全省率先病例清零提供資金保障。
2.不折不扣落實(shí)上級(jí)政策：一是做到“兩個(gè)確?！?、“五個(gè)全部”。新冠肺炎醫(yī)療費(fèi)用按“五個(gè)全部”要求納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶瑓⒈Ｈ?、醫(yī)療機(jī)構(gòu)“零負(fù)擔(dān)”，確保患者不因費(fèi)用問(wèn)題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因支付政策影響救治。迅速制定核酸檢測(cè)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，并將檢測(cè)費(fèi)用納入醫(yī)保支付。截至12月，按照國(guó)家和省的結(jié)算進(jìn)度，已結(jié)算新冠確診17人次（11人）費(fèi)用12.50萬(wàn)元，已結(jié)算核酸檢測(cè)費(fèi)用37.10萬(wàn)人次，2702.7萬(wàn)元。后續(xù)費(fèi)用結(jié)算工作將每月常態(tài)化開(kāi)展。二是降低職工醫(yī)保費(fèi)率。2019年3月起至2021年4月，我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)比例分階段從6.5%下降至6%、3.25%、6%，預(yù)計(jì)將為企業(yè)減負(fù)3.72億元。疫情減半征收期間，對(duì)已按時(shí)足額繳費(fèi)的企業(yè)繳納部分退回企業(yè)，共退費(fèi)1318.69萬(wàn)元，涉及企業(yè)12425家/次。
3.在我市啟動(dòng)一級(jí)應(yīng)急響應(yīng)第3天成立“若有戰(zhàn)、我先上”志愿者突擊隊(duì)。
4.及時(shí)出臺(tái)我市醫(yī)保政策助力疫情防控：一是將19家指定發(fā)熱門(mén)診月度預(yù)付額提高到100%。二是開(kāi)放普通門(mén)診選點(diǎn)。三是發(fā)熱患者到非選點(diǎn)的普通門(mén)診就診可享受門(mén)診報(bào)銷。
5.2020年度居民醫(yī)保繳費(fèi)延至其疫情結(jié)束后三個(gè)月內(nèi)。
?。ㄈ┧幤芳瘓F(tuán)采購(gòu)效果顯著，全國(guó)首創(chuàng)“兩個(gè)機(jī)制”，形成“清遠(yuǎn)模式”
在全國(guó)率先建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)引入擔(dān)保銀行、配送企業(yè)提交保證金（保函）兩個(gè)藥品集團(tuán)采購(gòu)工作機(jī)制，各銀行已為清遠(yuǎn)160家醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)單位提供了約18.5億人民幣的擔(dān)保額度，采購(gòu)藥品后如醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)未按時(shí)結(jié)算藥款的情況時(shí)，自動(dòng)觸發(fā)擔(dān)保銀行代醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付藥款機(jī)制，配送企業(yè)出現(xiàn)不履約則按協(xié)議扣罰相應(yīng)額度保證金。解決偏遠(yuǎn)山區(qū)基層藥價(jià)高、配送難問(wèn)題，創(chuàng)新性構(gòu)建采購(gòu)融資擔(dān)保一體化體系，增加了市場(chǎng)流動(dòng)性，減輕了醫(yī)療機(jī)構(gòu)付款壓力及配送企業(yè)回款壓力；做到保供應(yīng)，特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)有保障并能及時(shí)供應(yīng)；商業(yè)責(zé)任和義務(wù)承擔(dān)的配匹機(jī)制營(yíng)造了穩(wěn)定公平透明營(yíng)商環(huán)境；實(shí)現(xiàn)了藥品降價(jià)。改革后，全市藥價(jià)平均降幅12.29%，全市年采購(gòu)額約16億元，今年可節(jié)省資金約2億元。
（四）守正不渝、創(chuàng)新不止，破解醫(yī)保領(lǐng)域城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)
一是門(mén)診一站式實(shí)時(shí)結(jié)算覆蓋到村。2020年1月，“清遠(yuǎn)市普通門(mén)診村居衛(wèi)生站實(shí)時(shí)上傳結(jié)算APP”正式上線，全市包括基層衛(wèi)生站在內(nèi)的2236家門(mén)診實(shí)現(xiàn)門(mén)診“一站式”實(shí)時(shí)結(jié)算，APP可人臉識(shí)別參保人身份，并實(shí)時(shí)上傳就診明細(xì)結(jié)算，全程高效快捷結(jié)算，精準(zhǔn)實(shí)時(shí)監(jiān)管，從源頭上解決因手工結(jié)算產(chǎn)生的假處方、虛構(gòu)、偽造就診資料騙取醫(yī)?；鸬葐?wèn)題，改變了以前先墊付資金，憑票到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷的狀況。
二是172個(gè)村居實(shí)現(xiàn)32項(xiàng)醫(yī)（社）保業(yè)務(wù)家門(mén)口辦理。為了最大限度方便群眾辦理醫(yī)（社）保業(yè)務(wù)，我局先后在清城區(qū)、英德連樟村、新聯(lián)村、連南三排鎮(zhèn)共172個(gè)村居建設(shè)醫(yī)療保障“小一門(mén)”基層政務(wù)服務(wù)平臺(tái)，把原來(lái)在社保大廳及鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街辦）才能辦理的32項(xiàng)高頻醫(yī)（社）保業(yè)務(wù)下放到村級(jí)辦理。
（五）完成了職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)合并實(shí)施。2020年1月起，實(shí)現(xiàn)參保同步登記，基金合并運(yùn)行，征繳管理一致，監(jiān)督管理統(tǒng)一，經(jīng)辦服務(wù)一體化，增強(qiáng)了基金共濟(jì)能力，提高管理效能。
?。╇p向融合，差異管理，醫(yī)保監(jiān)管治理能力現(xiàn)代化
醫(yī)保監(jiān)管從“管理”向“治理”轉(zhuǎn)變，以大數(shù)據(jù)+智能監(jiān)控破解監(jiān)管對(duì)象多而執(zhí)法人員少，社會(huì)期望高而傳統(tǒng)監(jiān)管能力低，騙保方式升級(jí)快而監(jiān)管能力提升慢的難題。
一是大數(shù)據(jù)+智能監(jiān)控助推服務(wù)和監(jiān)管雙向融合。依托醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，實(shí)時(shí)獲取全市醫(yī)療數(shù)據(jù)，全面篩查疑點(diǎn)信息，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為和醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)展事前提示、事中預(yù)警、事后審核全流程一體化的智能監(jiān)控。二是風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)差異化管理提升監(jiān)管實(shí)效性、針對(duì)性。依托監(jiān)管大數(shù)據(jù)區(qū)分風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，實(shí)行普遍性的日查夜查與針對(duì)性的專項(xiàng)治理的差異化監(jiān)管，先后開(kāi)展精神病收治亂象、打擊醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙保專項(xiàng)整治、高值耗材和大型儀器設(shè)備使用、理療行為亂象等專項(xiàng)治理行動(dòng)，通過(guò)專項(xiàng)治理，有力震懾欺詐騙保行為。2019年至今年10月止，經(jīng)核實(shí)不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付范圍的共93宗，涉及醫(yī)療總費(fèi)用209.23萬(wàn)元，處罰（含協(xié)議性懲罰）和責(zé)令退回107.94萬(wàn)元。
?。ㄆ撸┳龊脟?guó)家醫(yī)療保障15項(xiàng)醫(yī)保編碼工作。已按照要求完成維護(hù)醫(yī)療系統(tǒng)單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店共1222家，14854人，基本完成維護(hù)工作。
?。ò耍┳龊?019年住院醫(yī)療費(fèi)用年終清算相關(guān)工作。職工醫(yī)療保險(xiǎn)清算金額為1.44億萬(wàn)元，居民醫(yī)療保險(xiǎn)清算金額為2.56億萬(wàn)。
?。ň牛╅_(kāi)展日間手術(shù)及醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金支付范圍。確定我市首批開(kāi)展的日間手術(shù)病種目錄，后續(xù)將根據(jù)開(kāi)展情況和結(jié)合實(shí)際進(jìn)行適時(shí)調(diào)整，逐步擴(kuò)大日間手術(shù)病種和術(shù)式范圍。
?。ㄊV州清遠(yuǎn)兩市醫(yī)療保障業(yè)務(wù)對(duì)接簽約。簽訂《廣州市和清遠(yuǎn)市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保等效憑證的互認(rèn)合作協(xié)議》和《關(guān)于將清遠(yuǎn)市第二人民醫(yī)院清遠(yuǎn)市清城區(qū)洲心社區(qū)服務(wù)中心納入廣州市醫(yī)療保障異地指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意向書(shū)》。
?。ㄊ唬┩瓿纱蟛。ㄑa(bǔ)充）醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目招標(biāo)。確定我市職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由清遠(yuǎn)平安保險(xiǎn)公司承辦，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由清遠(yuǎn)財(cái)保公司承辦。
三、下一步重點(diǎn)工作
?。ㄒ唬﹫?jiān)持和加強(qiáng)黨的全面領(lǐng)導(dǎo)，旗幟鮮明講政治。增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”、堅(jiān)定“四個(gè)自信”、做到“兩個(gè)維護(hù)”，提高政治站位，始終在政治立場(chǎng)、政治方向、政治原則、政治道路上同以習(xí)近平同志為核心的黨中央保持高度一致；把政治標(biāo)準(zhǔn)、政治要求貫徹到工作全過(guò)程和醫(yī)保事業(yè)發(fā)展各方面；堅(jiān)持黨要管黨、全面從嚴(yán)治黨，圍繞中心、建設(shè)隊(duì)伍、服務(wù)群眾，推動(dòng)黨建工作與醫(yī)保業(yè)務(wù)工作深度融合、相互促進(jìn)，增強(qiáng)黨建工作實(shí)效。加強(qiáng)黨的紀(jì)律建設(shè)，履行黨風(fēng)廉政建設(shè)主體責(zé)任，加強(qiáng)和改進(jìn)作風(fēng)，密切聯(lián)系群眾，嚴(yán)格落實(shí)中央八項(xiàng)規(guī)定精神。
（二）強(qiáng)化理論武裝。繼續(xù)加強(qiáng)習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想的學(xué)習(xí)，推進(jìn)“兩學(xué)一做”學(xué)習(xí)教育常態(tài)化制度化，引導(dǎo)黨員、干部堅(jiān)定理想信念宗旨，自覺(jué)加強(qiáng)黨性鍛煉。
?。ㄈ┤ε浜献龊檬〖?jí)統(tǒng)籌工作。落實(shí)省局關(guān)于省級(jí)統(tǒng)籌的工作部署，在規(guī)定時(shí)點(diǎn)實(shí)施省級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)行職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助省級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)制度框架、參保繳費(fèi)、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、服務(wù)管理、信息系統(tǒng)“六統(tǒng)一”，目前正在配套開(kāi)展政策梳理及信息系統(tǒng)建設(shè)工作。
（四）做好國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)上線準(zhǔn)備工作。目前，醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦使用省人社大集中系統(tǒng)。國(guó)家醫(yī)保局在全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)一建設(shè)了一套全新的醫(yī)療保障信息平臺(tái)取代當(dāng)前的系統(tǒng)。按照省醫(yī)保局的統(tǒng)一部署，我市要在2021年按省的時(shí)間截點(diǎn)做好上線準(zhǔn)備工作。已完成組織準(zhǔn)備（已成立以邵軍副市長(zhǎng)為組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)小組等）、經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)部署、醫(yī)保政策收集等工作，正在開(kāi)展兩定機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)部署、醫(yī)保業(yè)務(wù)流程調(diào)整、系統(tǒng)適配、接口接入等工作，下一步將做好本地醫(yī)保政策適配、三大目錄匹配、歷史數(shù)據(jù)遷移、新舊平臺(tái)切換及上線后的系統(tǒng)培訓(xùn)、本地運(yùn)維和運(yùn)營(yíng)資金保障等工作。
?。ㄎ澹┥罨t(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算支付方式和管理制度改革。貫徹落實(shí)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》《清遠(yuǎn)市深化醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算支付方式和管理制度改革實(shí)施方案》待市政府審批印發(fā)后，做好相應(yīng)的落實(shí)工作，并完善醫(yī)保監(jiān)管、藥品、醫(yī)用耗材采購(gòu)等配套措施。
?。┩七M(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革。貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，開(kāi)展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)，持續(xù)加大醫(yī)保監(jiān)管力度。開(kāi)展醫(yī)療行為生物識(shí)別風(fēng)控（人臉識(shí)別）、藥品耗材（進(jìn)、銷、存）監(jiān)控、智慧醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)（經(jīng)辦服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)）等智能監(jiān)控功能的拓展和病案系統(tǒng)建設(shè)、開(kāi)發(fā)工作。
（七）扎實(shí)推進(jìn)藥品及醫(yī)用耗材集團(tuán)采購(gòu)工作。
?。ò耍┻M(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)?！靶∫婚T(mén)”基層政務(wù)服務(wù)平臺(tái)建設(shè)。為在全市剩余的1050個(gè)行政村中全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)下放，我局已向廣清幫扶辦申請(qǐng)將醫(yī)?！靶∫婚T(mén)”基層政務(wù)服務(wù)平臺(tái)建設(shè)列入廣清幫扶項(xiàng)目，所需資金合計(jì)約1680萬(wàn)元，目前正與廣清幫扶指揮部溝通。
清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局
2020年12月31日
